中医内科学-第62章
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常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血和络。
若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；若肾阳虚，加巴戟天、肉苁蓉补肾益精；附子、肉桂引火归原；夹有痰浊，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。
【预后转归】
中风病的转归预后与体质强弱、正气盛衰、邪气浅深、中风轻重及治疗正确与否、调养是否得当等相关。中经络一般病情较轻，预后较好。中脏腑者，神志由昏迷逐渐转清，半身不遂趋于恢复，病势为顺，预后多好。若出现顽固性呃逆、呕血、厥脱者，此为中风变证，多致正气散脱。若邪盛正伤，虽经救治，终因正气已伤，致病程迁延，可成为中风后遗症。
【预防调护】
高度重视中风的先兆症状，如中老年人，经常出现一过性头晕，肢麻肉瞤者，乃中风先兆，应及早治疗，以防中风的发生。密切观察病情变化，掌握疾病动态，重点观察神志、瞳神、气息、脉象等变化，并采取相应的救治措施。加强护理，防治褥疮、肺部感染、口腔感染、窒息及尿路感染等并发症。
中老年人应做适当的体育锻炼，使气机条畅，血脉畅通。此外，饮食宜清淡，保持大便通畅，戒烟酒，避免精神刺激，保持心情舒畅和情绪的稳定。
【临证备要】
1。中风的应急处理。对于中风昏迷病人，必须进行紧急处理。首先要使病人安静卧床，勿随意变动体位。如为闭证，头部应稍枕高，并偏向一侧，以利痰涎流出，避免痰涎壅塞气道而致窒息；若属脱证，头部应放平，下肢稍抬高15°～20°。另外，应注意清洁病人口腔。牙关紧闭者，可用冰片、南星、乌梅等擦牙，或用开口器启齿，防止舌被咬伤以及便于吸痰、清洁口腔和喂食物或药物。吞咽困难者，可用鼻饲，但一般应于病情稳定3日后进行。
2。出血性中风，酌用凉血化瘀法。其出血的机理多有瘀热搏结，络伤血溢，临床有时可见面唇青紫，舌绛紫黯，但在急性期，不宜活血通络，一般建议急性期过后，可以酌情使用凉血、化瘀、止血法，例如以犀角地黄汤为基础方以散瘀热，有助于止血，再配合活血而止血之法。
3。中风后遗口舌呙斜的治法：此症状多由风痰阻于经络所致，治宜祛风、逐痰、通络，方用牵正散。口眼啁动者加天麻、钩藤、石决明以平肝息风；枸杞、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血和络。
【医案举隅】
叔子静，素无疾。一日，余集亲友小酌，叔亦在座。吃饭至第二碗仅半，头忽垂，筷亦落。同座问日：醉也？不应。又问：骨鲠耶？亦不应。细视之，目闭而口流涎，群起扶之别座，则颈已歪，脉已绝，痰声起，不知人矣。取至宝丹灌之，始不受，再灌而咽下。少顷，开目，问扶者日：此何地也？因告之故。日：我欲归。扶之坐舆内以归。处以祛风、消痰、安神之品。明日已能起，惟软弱无力耳，以后亦不复发。此总名猝中，亦有食厥，亦有痰厥，亦有气厥，病因不同，如药不预备，则一时闭塞，周时而死。如更以参、附等药助火助痰，则无一生者。及其死也，则以为病本不治，非温补之误，举世皆然也。
按：风痰内闭，神明失用，开闭息风化痰，治标为急。猝中如无正气虚脱，不用温补之剂，慎之。
（王新华等编。中医历代医话精选。江苏科学技术出版社。1998）
【古代文献精选】
《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“邪气反缓，正气即急，正气引邪，喁僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜，邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”
《医经溯徊集·中风辨》：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾。壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此。”“殊不知因于风者，真中风也。因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。……辨之为风，则从昔人以治。辨之为火、气、湿，则从三子以治，如此庶乎析理明而用法当矣。”
《临证指南医案·中风》华蚰云按：“今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵本，木少滋养，故肝阳偏亢，内风时起，治以滋液息风，濡养营络，补阴潜阳……或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清，则有至宝丹芳香宣窍，或辛凉清上痰火……至于审证之法，有身体缓纵不收，乃纯虚证也。故先生急用大剂参、附以回阳，恐纯刚难受，必佐阴药，以挽回万一。若肢体拘挛，半身不遂，口眼喁斜，舌强言謇，二便不爽，此本体先虚，风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和，治法急则先用开关，继则益气养血，佐以消痰清火，宣通经隧之药，气充血盈，脉络通利，则病可痊愈。”
第八节瘿病
瘿病是由于情志内伤、饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所引起的以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。
关于瘿病的记载，我国最早出现在公元前3世纪。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。而《吕氏春秋·季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。《诸病源候论·瘿候》指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素，认为：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”《千金要方》及《外台秘要》对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识，记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药。《圣济总录·瘿瘤门》云：“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之，忧、劳、气则本于七情。”是从病因角度对瘿病进行了分类。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》提出瘿病可分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿。《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效。《外科正宗·瘿瘤论》指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血散坚”，该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。《杂病源流犀烛·颈项病源流》指出，瘿又称为瘿气、影袋，多因气血凝滞，日久渐结而成。根据瘿病的临床表现，西医学中的单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等均属于本病范围，可参考本节内容进行辨证治疗。
【病因病机】
情志内伤使肝气失于条达，气机郁滞，则津液输布失常，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前；饮食及水土失宜影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰，还可影响气血的正常运行，致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前则发为瘿病。妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，素体阴虚之人与瘿病有密切关系。
一、病因
1。情志内伤
忿郁恼怒或忧愁思虑日久，肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。正如《诸病源候论·瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”，“动气增患”。《重订严氏济生方·瘿瘤论治》说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”
2。饮食及水土失宜
饮食失调，或居住在高山地区，水土失宜，一是影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二是影响气血的正常运行，致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前则发为瘿病。《圣济总录》所谓的“泥瘿”即由此所致。《诸病源候论·瘿候》谓“饮沙水”、“诸山水黑土中出泉流”容易发生瘿病。《杂病源流犀烛·颈项病源流》也说：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿。”均说明瘿病的发生与水土因素有密切关系。
3。体质因素
妇女以肝为先天，妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病机复杂，病程缠绵难愈。
二、病机
气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机。本病初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前，日久则可引起血脉瘀阻，进而气、痰、瘀三者合而为患。
本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁、脉数等症。
本病的病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。在本病的病变过程中，常发生病机转化。如痰气郁结Et久可化火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则深入血分，血液运行不畅，形成痰结血瘀之候。重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重，当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时，为病情危重的表现。若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，结节高低不平者，可能恶变，预后不佳。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小不一，大者可如囊如袋，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。
2。多发于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，或发病有一定的地域性。
3。早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。
二、病证鉴别
1。瘿病与瘰疬
瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同。瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约黄豆大，数目多少不等。
2。瘿病与消渴
瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。
3。瘿囊与瘿瘤
瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平。主要病机为气滞、痰结、血瘀。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨在气与在血
颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。
2。辨火旺与阴伤
本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。
二、治疗原则
瘿病以气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，其治疗应以理气化痰、消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。
三、证治分类
1。气郁痰阻证
症状：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动，苔薄白，脉弦。
证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻，凝结颈前。
治法：理气舒郁，化痰消瘿。
代表方：四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚，消瘿散结，适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。
常用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母化痰软坚，�
