中医内科学-第61章

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中脏腑因邪正虚实的不同，又有闭、脱之分，及出现由闭转脱的演变。若风阳痰火蒙蔽清窍，则见昏仆、不省人事、面赤、息粗、肢体拘急等闭症。如风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离决，则出现脱证。此时精气去而神气脱，表现为口开目合、手撒、汗出肢冷、气息微弱等虚脱之危重证候。

在恢复期，中经络之证因风、火、痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂，口歪或不语等后遗症，一般恢复较慢。而中脏腑病情虽然危重，如经积极抢救治疗，往往可使病情脱离危险，神智渐趋清醒，转危为安，然恢复期往往因气血失调，血脉不畅而后遗经络病证。

综上所述，中风之发生，病机虽较复杂，但归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，其中以肝肾阴虚或气血亏虚为其根本。此六端在一定条件下，相互影响，相互作用，而突然发病。有外邪侵袭而引发者称为外风，又称真中风或真中；无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中风或类中。从临床看来，本病以内因引发者居多。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌喁斜是其主症，病轻者可无昏仆而仅见口舌喁斜及半身不遂等症状。

2。平素即有心烦易怒、眩晕、头痛、心悸，或有长期烦劳过度、精神紧张、嗜食甘肥醇酒、形体肥胖等病史。每因暴怒、暴喜、过劳、排便用力、暴饮暴食、不慎跌仆等诱发。

3。发病前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。

4。多急性起病，好发于40岁以上人群。

二、病证鉴别

1。中风与痫证

中风与痫证均可突然昏仆，但痫证呈反复发作，发作时口中有叫吼声，口吐涎沫，四肢抽搐，鼻鼾，无口舌喁斜及半身不遂。昏迷时间不长，一般几分钟至一两小时，不经服药可自行苏醒，苏醒后无任何后遗症。病多起自幼年。

2。中风与厥证

厥证亦可突然昏仆，重者神志不清，但为时较短，一般半天至一天，昏迷或醒后无半身不遂和口舌呙斜等症。但血厥之实证亦有发展成中风的可能。

3。中风与口僻

口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，常伴口角流涎，耳后疼痛，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入于脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风（中经络）的病机是大多由于气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外，临床特征是口舌歪斜，但同时出现半身不遂、语言不利、偏身麻木等。

4。中风与痉证

痉证以四肢抽搐、项背强直甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，但痉证患者之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证患者抽搐时间长，中风患者抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口舌喁斜等症状。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病期

中风的病期可以分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段。急性期是指发病后两周内，中脏腑可至1个月；恢复期是指发病两周后或1个月至半年以内；后遗症期指发病半年以上。

2。辨中经络与中脏腑

根据临床表现，凡半身不遂，口舌喁斜，舌强语謇而神志清醒者，则为中经络。若有神志昏蒙者，则属中脏腑。鉴别要点是有无神志障碍。

3。中脏腑辨闭证与脱证

闭证乃邪闭于内，表现为突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固或拘急，肢体强痉，大小便秘等；脱证乃阳气外脱，可表现为目合口开，面色苍白，气息低微，鼻鼾息微，手撒肢软，大小便自遗，汗出肢冷，脉细微欲绝等。闭证常见于中风骤起，病性以实为主；脱证则多由闭证恶化转变而成，病性以虚为主，病势危急，预后凶险。

4。闭证辨阳闭与阴闭

闭证根据热象的有无分为阳闭与阴闭。阳闭者症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数；阴闭者症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑缓。

5。辨病势顺逆

若先中脏腑，神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，病由中脏腑向中经络转化，病势为顺，预后多好。若属中脏腑的重病，如神昏偏瘫症状在急性期，仍属顺境。如见呃逆频频，或突然神昏，四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉甚至手足厥逆，或见戴阳证及呕血证，均属病势逆转。

二、治疗原则

1。分清病期。兼顾标本缓急

本病需根据不同病期而兼顾标本缓急分别论治。

急性期以平肝息风、化痰祛瘀通络为主。闭证治当息风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。

恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，治当扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风、化痰祛瘀与滋养肝肾、益气养血并用。本病病机为本虚标实，气血不足或肝肾阴虚，痰、火、气、血逆行，阻络闭窍，因此，补益气血、滋补肝肾、潜阳息风、豁痰祛瘀为主要原则。

2。正确使用通下之法

中风之中腑者，有因瘀热内阻，腑气不通，邪热上扰，神机失灵者，应及时使用通腑泄热之法，有助于邪从下泄。中脏阳闭证，风阳痰火炽盛，内闭神机，有时因邪热搏结，亦可出现腹满，便秘，小溲不通，苔黄腻，脉弦实有力，亦应配合通下之法，使大便畅通，痰热下泄，则神识可清，危象可解。但正虚明显，元气欲脱者忌用。

三、证治分类急性期

（一）中经络

1。风痰瘀阻证症状：头晕，头痛，手足麻木，突然发生口舌呙斜，口角流涎，舌强言謇，半身不遂，或手足拘挛，舌苔薄白或紫暗，或有瘀斑，脉弦涩或小滑。

证机概要：风痰上扰，肝阳化风，痹阻经脉。

治法：息风化痰，活血通络。

代表方：半夏白术天麻汤合桃仁红花煎加减。前方功能化痰息风，补脾燥湿，温凉并济，补泻兼施，用于风痰上扰，眩晕头痛，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑者。后方活血化瘀，行气散结。

常用药：半夏、茯苓、陈皮、甘草补脾益气；白术燥湿化痰；桃仁、红花逐瘀行血；香附、青皮、穿山甲、延胡索理气行血；天麻平息内风；生姜、大枣调和营卫。湿痰偏盛，舌苔白滑者，加泽泻、桂枝利湿化饮；肝阳偏亢者，加钩藤、代赭石潜阳息风。中成药可服血塞通片以活血化瘀。

2。风阳上扰证

症状：常感眩晕头痛，耳鸣面赤，腰腿酸软，突然发生口舌喁斜，语言謇涩，半身不遂，苔薄黄，舌质红，脉弦细数或弦滑。

证机概要：肝肾阴虚，痰热内蕴，风阳上扰，经脉痹阻。

治法：镇肝息风，育阴潜阳。

代表方：镇肝息风汤或天麻钩藤汤加减。前方功能镇肝息风，善治阴虚阳亢、肝风内动而致头晕目眩，面赤，肢体活动不利，口舌呙斜，甚则跌仆，不省人事，脉弦长有力者。后方功能平肝、息风、镇潜，用于阳亢风动，眩晕肢麻者。

常用药：龙骨、牡蛎、代赭石、珍珠母、石决明、龟板镇肝潜阳；天麻、钩藤、菊花平肝息风；白芍、玄参养阴柔肝；牛膝引血下行；桑叶、菊花清肝泄热等。

阳亢火盛，头痛剧烈，面红目赤者，加夏枯草清肝息风潜阳；肝风内动，肢搐手抖者，加僵蚕、地龙息风镇痉；痰热较甚，苔黄腻，加胆星、竹沥、川贝母以清热化痰；心烦躁热者，加黄芩、山栀、茯神清热除烦宁神；痰蒙心神，语言不清，神情呆滞者，加菖蒲、远志化痰开窍；若伴肾阴不足，气血亏虚，腰膝酸软无力，加当归、首乌、枸杞、桑寄生、熟地等补益肝肾。

（二）中脏腑

1。闭证

突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体偏瘫，拘急，抽搐。由于有痰火和痰浊内闭之不同，故有阳闭、阴闭之分。

（1）阳闭

症状：除闭证主要症状外，兼见面红气粗，躁动不安，舌红苔黄，脉弦滑有力。

证机概要：肝阳暴张，气血上逆，痰火雍盛，清窍被扰。

治法：清肝息风，豁痰开窍。

代表方：先服（或用鼻饲法）至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍，并用羚角钩藤汤加减。羚角钩藤汤清肝息风，清热化痰，养阴舒筋，用于风阳上扰、窜犯清窍而见眩晕、痉厥和抽搐等症者。至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

常用药：羚羊角（或山羊角）、钩藤、珍珠母、石决明以平肝息风；胆南星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连清热化痰；菖蒲、郁金化痰开窍。

痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘者，可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊；肝火旺盛，面红目赤，脉弦劲有力，宜酌加龙胆草、山栀、夏枯草、代赭石、磁石等清肝镇摄之品；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚，宜加生大黄、元明粉、枳实以清热通腑导滞，或用礞石滚痰丸清热涤痰通腑；痰热伤津，舌质干红，苔黄糙者，宜加沙参、麦冬、石斛、生地等滋阴清热。

（2）阴闭

症状：除闭证主要症状外，兼见面白唇紫或黯，四肢不温，静而不烦，舌质暗淡，苔白腻滑，脉沉滑

证机概要：痰浊偏盛，风痰上扰，内闭心神。治法：豁痰息风，辛温开窍。

代表方：急用苏合香丸温开水化开灌服（或用鼻饲法），以芳香开窍，并用涤痰汤加减。涤痰汤化痰开窍，用于痰蒙心窍，神志呆滞不清者。苏合香丸宣郁开窍。

常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹化痰；郁金、菖蒲、胆星豁痰开窍；天麻、钩藤、僵蚕息风化痰。

2。脱证

症状：突然昏仆，不省人事，面色苍白，目合口开，鼻鼾息微，手撒遗尿，汗出肢冷，舌萎缩，脉沉细微欲绝或浮大无根。

证机概要：元气衰微，精去神脱，阴竭阳亡。治法：回阳救阴，益气固脱。

代表方：立即用大剂参附汤合生脉散加味。参附汤补气回阳，用于阳气衰微，汗出肢冷欲脱；生脉散用于津气耗竭。两方同用，益气回阳，救阴固脱，主治阴竭阳亡之证。

常用药：人参、附子补气回阳；麦冬、五味子、山萸肉滋阴敛阳。

阴不敛阳，阳浮于外，津液不能内守，汗泄过多者，可加煅龙骨、煅牡蛎敛汗回阳；阴精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。

恢复期和后遗症期

中风病急性阶段经抢救治疗，神志渐清，痰火渐平，风退瘀除，饮食稍进，渐人恢复期，但恢复期和后遗症有半身不遂、口歪、语言謇涩或失音等症状，此时仍须积极治疗并加强护理。

针灸与药物治疗并进，可以提高疗效。药物治疗根据病情可采用标本兼顾或先标后本等治法。

1。痰瘀阻络证

症状：口舌呙斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，舌紫暗或有瘀斑，苔滑腻，脉弦滑或涩。

证机概要：痰瘀互结，脉络痹阻。

治法：化痰祛瘀，活血通络。

代表方：温胆汤合四物汤加减。前方理气化痰，用于气郁生痰，痰浊内扰之证；后方补血活血，用于营血虚滞之证。

常用药：熟地、当归、川芎滋阴补血活血；枳实、半夏、竹茹化痰和胃；茯苓、陈皮益气健脾。

若兼气虚者，加黄芪、党参、白术；心烦甚者，加山栀、豆豉以清热除烦；眩晕者，可加天麻、钩藤以平肝息风；四肢不用明显者，加杜仲、川断、牛膝、桑枝。

2。气虚血瘀证

症状：偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

证机概要：气虚血滞，脉络瘀阻。

治法：益气养血，化瘀通络。

代表方：补阳还五汤加减。本方益气养血，化瘀通络，适用于中风恢复阶段气虚血滞而无风阳痰热表现之半身不遂，口舌呙斜，或语言謇涩之证。

常用药：黄芪以补气养血；桃仁、红花、赤芍、当归、赤芍养血活血，化瘀通经；地龙、牛膝引血下行兼以通络。

血虚甚者，加枸杞、首乌藤以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉；腰膝酸软，加续断、桑寄生、杜仲以壮筋骨、强腰膝。

3。肝肾亏虚证

症状：半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。

证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养。

治法：滋养肝肾。

代表方：左归丸合地黄饮子加减。左归丸功专填补肝肾真阴，用于精血不足，不能荣养筋脉，腰膝酸软，肢体不用等症；地黄饮子滋肾阴，补肾阳，开窍化痰，用于下元虚衰，虚火上炎，痰浊上泛所致之舌强不语、足废不用等症。

常