中医内科学-第90章

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痹证《内经》称为痹，提出病因以风、寒、湿邪为主。《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”并根据病邪的偏胜进行分类，日：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。”《痹论》还根据风寒湿邪伤人的季节与所伤部位之异，将痹证分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹。病邪深入，内传于五脏六腑，又可导致心痹、肺痹、脾痹、肝痹和肾痹五脏痹。汉·张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》另立“历节病”，认为“历节痛，不可屈伸”，“其痛如掣”，“诸肢节疼痛，身体旭赢，脚肿如脱”是其主症，病位在肝肾，病因是由于汗出入水中，风寒湿合而为邪，伤及血脉，水湿浸淫筋骨关节所致。对于痹证的治疗，《金匮要略》所载的乌头汤、桂枝芍药知母汤、防己黄芪汤等及唐·孙思邈《千金要方》中的独活寄生汤至今仍为临床常用方剂。元·朱丹溪则立“痛风”一名，其病因有血虚、血热、风、湿、痰、瘀之异，治疗拟痛风通用方，分上下肢选择用药，对于后世影响很大。明·张景岳《景岳全书·痹》认为痹证虽以风寒湿合痹为原则，但须分阴证、阳证，阳证即为热痹，“有寒者宜从温热，有火者宜从清凉”，但他认为痹证确是“寒证多而热证少”。清·吴鞠通《温病条辨》认为痹证“大抵不外寒热两端，虚实异治”而已。叶天士对于痹久不愈者，有“久病人络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物，搜剔宣通络脉。

根据痹证的临床表现，西医学中的风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、反应性关节炎、痛风、肩关节周围炎等均属于本病范围。其他风湿病，当病变累及关节而出现痹证证候者，亦可参考本节内容进行辨证治疗。

【病因病机】

痹证的发生，与体质因素、气候条件、生活环境等均有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。风寒湿热之邪，乘虚袭人人体，引起气血运行不畅，经络阻滞，或痰浊瘀血，阻于经络，深入关节筋骨，甚则影响脏腑。

一、病因

1。外因

感受风寒湿热之邪，其中以风为主，常夹杂它邪伤人，如风寒、风湿、风热、或寒湿、风湿热等多邪杂感。

（1）风寒湿邪：居处、劳动环境寒冷潮湿，如坐卧湿地，涉水淋雨，或长期水下作业，或出入于冷库，或阴雨潮湿季节感受寒湿之邪。此外，还可因地区条件影响，如北方多寒冷，东南多潮湿，均可因风寒湿邪入侵而致病。如《儒门事亲·痹论》说：“此疾之作，多在四时阴雨之时及三月九月，太阴湿土用事之月。或凝水之地，劳力之人，辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外人。”

（2）风湿热邪：外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁久化热，而致风湿热合邪，痹阻经络、关节为患。

2。内因

正气不足。

（1）劳逸不当：劳倦过度，耗伤正气，机体防御功能低下，或劳后汗出当风，或汗后用冷水淋浴，外邪乘虚入侵。

（2）体质亏虚：素体虚弱，平时缺少锻炼，或病后、产后气血不足，腠理空疏，卫外不固，外邪乘虚而人。正如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”

此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。

在一般情况下，外因是致病的条件，内因是发病的基础，常因体虚外邪乘袭而致病。故《灵枢·五变》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”但在特殊情况下，如受邪过重，即使素质较强，亦可受邪致病。

二、病机

痹证病机主要为外邪侵袭肢体，经络闭阻，不通则痛。风寒湿热外邪侵袭肢节、肌肉、经络之间，以致气血运行失畅，而为痹证，症状表现为疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不利。外邪侵袭机体，又可因禀赋素质不同而寒热之间每易转化。如阴虚阳盛之体，内有蓄热者，感受风寒湿邪，寒从热化或邪郁化热，而成为风湿热痹。阳虚阴盛之体，寒自内生，热从寒化，而成为风寒湿痹。

病理性质病初以邪实为主，病久邪留伤正可致虚实夹杂。因病变初起是感受风寒湿或风湿热邪，病程短，发病快，正气未伤，故以邪实为主。病若不解，风寒湿热之邪经久不去，势必伤及肝肾阴阳气血，邪未尽而正气已伤，体虚邪实而呈虚实夹杂之候。另一方面，由于风寒湿热之邪阻痹经络关节，影响气血津液的运行，或因肝肾阴阳气血不足，气血津液运行无力，可导致痰、瘀的形成。痰瘀互结者，可表现为关节肿大强直变形，功能障碍。虚实之间又常因果错杂，本虚易于感邪而致标实，反之标实又可加剧本虚，进一步损伤阴阳气血，导致痰浊瘀血不断内生，形成恶性循环，而使病情加重。病位初在肌表经络，久则深入筋骨，病及五脏。病初因邪痹肌表、经络之间，表现为肢体百节疼痛为主的五体痹见证，故以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着为主症；久则深人筋骨，故以关节的疼痛、麻木僵直、骨节变形、活动障碍为主症；病变日久，病邪可由表入里，经病及脏，即可形成顽固而难愈的“五脏痹”，表现为心悸、心慌、气喘的心痹，或肢软、肌瘦无力的脾痹，腰背偻曲不能伸直或关节变形的骨痹等。正如《素问·痹论》所云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”

痹证日久，常见三种病理变化：一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈，气血运行不畅，血滞而为瘀，津停而为痰，瘀血痰浊痹阻经络，可见皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久耗伤气血阴阳，可呈现气血亏虚、肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而内舍脏腑，出现脏腑痹的证候，尤以心痹较为常见。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形等临床表现是痹证诊断的主要依据。

2。发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等有关。某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

3。不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。某些痹证的发病与禀赋不足有关。

二、病证鉴别

痹证与痿证：痹证是由风、寒、湿、热之邪侵袭肌腠经络，痹阻筋脉关节而致；痿证则以邪热伤阴，五脏精血亏损，经脉肌肉失养为患。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体痿弱不用，一般无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病邪的偏盛

大凡痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑者为瘀。

2。辨病性的虚实

痹证初起，多以邪实为主，有风寒湿与风湿热之不同；病久多属正虚邪实，虚中夹实。正虚者，气血、肝肾不足；邪实者，痰瘀互结，或兼风寒湿热之邪。

二、治疗原则

痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻经络气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼以舒筋通络。久痹正虚者，应重视扶正，以益气养血、培补肝肾为法。虚实夹杂者，宜标本兼顾。

三、证治分类

1。风寒湿痹证

症状：关节肌肉疼痛、酸楚游走不定，或关节疼痛遇寒加重，得热痛缓，或关节重着，肿胀散漫，肌肤麻木不仁，关节屈伸不利，舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。

证机概要：风寒湿邪留滞经络，气血闭阻不通。

治法：祛风散寒，除湿通络。

代表方：薏苡仁汤加减。本方功能温经散寒除湿，祛风通络，用于风寒湿痹关节肌肉疼痛、沉重、畏寒者。

常药用：羌活、独活、威灵仙祛风除湿；桂枝、川乌温经散寒；苍术、薏苡仁健脾燥湿；当归、川芎活血通络。

若风邪偏盛，疼痛游走者，加防风、寻骨风、秦艽；寒邪偏盛，疼痛固定，拘急冷痛者，加麻黄、细辛、制附子、制草乌；湿邪偏重，关节肿胀重着者，加防已、木瓜、

茯苓、五加皮等；痛在颈项、上，畸者，加姜黄、葛根；痛在下肢者，加牛膝、木瓜；肌肤麻木，苔腻者，重用苍术，加青风藤、路路通以祛风除湿通络。中成药可服用小活络丸。

2。风湿热痹证

症状：关节疼痛，游走不定，关节活动不利，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有肌肤红斑，常有发热、汗出、口渴、烦躁、溲赤，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。

证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。治法：清热通络，祛风除湿。

代表方：白虎加桂枝汤、宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。

常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热，通络宣痹。

若风热偏盛，关节疼痛，游走不定，加秦艽、桑枝、地龙；发热，咽痛者，加蚤休、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；湿热偏盛，关节肿胀明显，重着不利，苔黄腻，加土茯苓、萆薢、稀莶草；若皮肤有红斑者，加水牛角片、丹皮、赤芍、生地、凌霄花以清热凉血，活血化斑；口舌反复破溃，口渴明显者，加马勃、甘中黄、天花粉清热泻火生津；若邪热化火，壮热烦渴，关节红肿热痛，舌红少津者，去桂枝，加山栀、黄芩、漏芦，或选用犀角散加减。中成药可服用当归拈痛丸。

3。寒热错杂证

症状：关节灼热肿痛，而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又手心灼热，口干口苦，尿黄，舌红苔白，脉弦或紧或数。

证机概要：寒郁化热，或经络蓄热，客寒外侵，闭阻经脉。治法：温经散寒，清热除湿。

代表方：桂枝芍药知母汤加减。方中既有桂枝、附子温通阳气，又有芍药、知母护阴清热，寒热并用，适用于痹证寒热错杂者。

常用药：桂枝、防风、秦艽、羌活祛风胜湿，温经通络；麻黄、细辛温经散寒；苍术、木防己、晚蚕砂除湿宣痹；芍药、知母、黄柏、忍冬藤清热化湿通络。

寒重热轻者，加制川乌、仙灵脾、威灵仙温阳散寒通络；热重于寒者，加生石膏、络石藤、稀莶草、海桐皮清热通络。

4。痰瘀痹阻证

症状：痹证日久，关节肌肉刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，甚则关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。

治法：化痰行瘀，蠲痹通络。

代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。

常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。

痰浊滞留，皮下有结节者，加南星、僵蚕；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，加莪术、三七、地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加地龙、陈胆星、水蛭；关节、脊柱僵硬、强直、变形，疼痛较甚者，加乳香、没药、血竭、苏木、延胡索活血祛瘀止痛；关节屈伸不利者，加油松节祛风化湿，舒筋活络。如关节漫肿而有积液，可加用小量控涎丹祛痰消肿，每日服1。5g，连服7～10日为一疗程，但不必空腹顿服，可分2次在餐后服下。

5。气血虚痹证

症状：关节疼痛、酸楚，时轻时重，或气候变化、劳倦活动后加重，形体消瘦，神疲乏力，肌肤麻木，短气自汗，面色少华，唇甲淡白，