中医内科学-第86章
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3。饮食不节。损伤脾胃
暴饮暴食，饥饱不调，食有偏嗜，营养不良，饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来源不充，脏腑经络失于濡养，日久形成虚劳。
4。大病久病；失于调理
大病，邪气过盛，脏气损伤，耗伤气血阴阳，正气短时难以恢复，加之病后失于调养，每易发展成劳。久病迁延失治，日久不愈，病情传变日深，损耗人体的气血阴阳，或产后失于调理，正虚难复，均可演变为虚劳。
5。误治失治，损耗精气
由于诊断有误，或选用治法、药物不当，以致精气损伤，既延误治疗，又使阴精或阳气受损，从而导致虚劳。
总之，幼年患虚劳者多以先天不足为主因，因虚而致病；成年以后患病，多为后天失养、劳伤过度、久病体虚成劳。
二、病机
虚劳虽有因虚致病，因病成劳，或因病致虚，久虚不复成劳的不同，而其病理性质，主要为气、血、阴、阳的亏虚，病损主要在五脏。由于虚损的病因不一，往往首先导致相关某脏气、血、阴、阳的亏损，但由于五脏互关，气血同源，阴阳互根，所以在病变过程中常互相影响。一脏受病，累及它脏，气虚不能生血，血虚无以生气，气虚者，日久阳也渐衰，血虚者，日久阴也不足，阳损日久，累及于阴，阴虚日久，累及于阳，以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。
病变涉及五脏，尤以脾肾为主。因脾肾为先后天之本，五脏有相互资生和制约的整体关系，在病理情况下可以互为影响转化。故《难经》有“上损及下，下损及上”的论点。具体来说，因为虚劳的成因不一，损伤的脏器各有不同，相互之间的影响转化也因此而异，如《医宗金鉴》说：“阳虚外寒损肺经，阴虚内热从肾损，饮食劳倦自脾成。”同时，当多脏同病时，由于病情不同，仍有主次之分，亦有始终仅见某一脏器病变，而不病及它脏者。
从阴阳气血的虚损与五脏病变的关系来看，虽然五脏各有阴阳气血，但在生理和病理方面，尚有各自的特殊性，因此，五脏阴阳气血的损伤，也各有不同的重点。一般而言，气虚以肺、脾为主，但病重者每可影响心、肾；血虚以心、肝为主，并与脾之化源不足有关；阴虚以肾、肝、肺为主，涉及心、胃；阳虚以脾、肾为主，重者每易影响到心。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。多见形神衰败，身体赢瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。
2。具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。
3。排除类似病证。应着重排除其他病证中的虚证。
二、病证鉴别
1。虚劳与肺痨
在唐代以前，尚未将这两种病证加以区分，一般都统括在虚劳之内。宋代以后，对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。
2。虚劳与其他疾病的虚证
虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，两者主要区别有二：①虚劳的各种证候，均以一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如：眩晕一证的气血亏虚型，虽有气血亏虚的症状，但以眩晕为最突出、最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型，虽有脾阳亏虚的症状，但以水肿为最突出，最基本的表现。②虚劳病程较长，程度更重，往往涉及多脏甚至整体。其他病证中的虚证虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且病变脏器单一。如泄泻一证的脾胃虚弱型，以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨别五脏气血阴阳亏虚
虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气、血、阴、阳，故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说：“五脏虽分，而五脏所藏无非精气，其所以致损者有四，日气虚，日血虚，日阳虚，日阴虚。”“气血阴阳各有专主，认得真确，方可施治。”由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响，由一虚渐致多虚，由一脏而累及它脏，使病情趋于复杂和严重，辨证时应加注意。
2。辨有无兼夹病证
虚劳一般均有较长的病程，辨证论治时还应注意有无兼夹病证，尤其应注意下述三种情况：
（1）因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。
（2）有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。
（3）是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。
二、治疗原则
对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。在进行补益的时候，一是必须根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药，二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。
同时应注意以下三点：①重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓元阴元阳，为生命的本源。重视补益脾肾，促进各脏虚损的恢复。②对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪。从辩证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气。③既可因虚致病，亦可因病致虚，因此，应辨证结合辨病，针对不同疾病的特殊性，一方面补正以复其虚，一方面求因以治其病。
三、证治分类
虚劳的证候虽繁，但总不离乎五脏，而五脏之伤，又不外乎阴、阳、气、血，因此现以气、血、阴、阳为纲，五脏虚证为目，分类列述其证治。
（一）气虚
面色咣白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌苔淡白，脉细软弱。
1。肺气虚证
症状：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。
证机概要：肺气不足，表虚不固。
治法：补益肺气。
代表方：补肺汤加减。本方补益肺气，肃肺止咳，适用于肺气虚短气息促，咳嗽无力者。
常用药：人参、黄芪、沙参益气补肺；熟地、五味子、百合益肾敛肺。
咳嗽痰稀者，加紫菀、款冬温肺止咳；肺卫不固，易于感冒，加防风、白术；气短，息促，加五味子、冬虫夏草补肺益肾纳气；自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固表敛汗；若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热。
2。心气虚证
症状：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。
证机概要：心气不足，心失所养。
治法：益气养心。
代表方：七福饮加减。本方补益气血，宁心安神，适用于心气不足者。
常用药：人参、白术、炙甘草益气养心；熟地、当归滋补阴血；酸枣仁、远志宁心安神。
自汗多者，可加黄芪、五味子益气固摄；饮食少思者，加砂仁、茯苓开胃健脾。
3。脾气虚证
症状：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。
证机概要：脾虚失健，生化乏源。
治法：健脾益气。
代表方：加味四君子汤加减。本方益气健脾除湿，适用于脾气亏虚而夹湿者。
常用药：人参、黄芪、白术、甘草益气健脾；茯苓、扁豆健脾除湿。
胃失和降而兼见胃脘胀满，嗳气呕吐者，加陈皮、半夏和胃理气降逆；脘闷腹胀，食少，嗳气，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃；气虚及阳，脾阳渐虚而兼见腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂、炮姜温中散寒。若中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者，可改用补中益气汤补气升陷。
4。肾气虚证
症状：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀。
证机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权。
治法：益气补肾。
代表方：大补元煎加减。本方补益肾气，适用于肾气不足之证。
常用药：人参、山药、炙甘草益气固肾；杜仲、山茱萸温补肾气；熟地、枸杞子、当归补养精血。
神疲乏力甚者，加黄芪益气；尿频较甚及小便失禁者，加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄；脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地、当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。在气、血、阴、阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类，其中尤以肺、脾气虚为多见，而心、肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力，食少便溏，舌质淡，脉弱等气虚症状时，多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。
（二）血虚
面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，脉细。
1。心血虚证
症状：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。
证机概要：心血亏虚，心失所养。
治法：养血宁心。
代表方：养心汤加减。本方益气生血，养心安神，适用于心血虚证。
常用药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草益气生血；当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心；肉桂、半夏曲温中健脾，以助气血之生化。
失眠、多梦较甚，可加合欢花、夜交藤养心安神。
脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外，归脾汤为补脾与养心并进，益气与养血相融之剂，具有补益心脾、益气摄血的功能，是治疗心脾血虚的常用方剂。
2。肝血虚证
症状：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉啁，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。
证机概要：肝血亏虚，筋脉失养。
治法：补血养肝。
代表方：四物汤加减。本方补血调血，加味后适用于肝血虚证。
常用药：熟地、当归补血养肝；芍药、川芎和营调血；黄芪、党参、白术补气
生血。
血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用；胁痛，加丝瓜络、郁金、香附理气通络；目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目；若干血瘀结，新血不生，赢瘦，腹满，腹部触有徽块，硬痛拒按，肌肤甲错，状如鱼鳞，妇女经闭，两目黯黑，舌有青紫瘀点、瘀斑，脉细涩者，可同服大黄廑虫丸祛瘀生新。
心主血，脾统血，肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。
（三）阴虚
面颧红赤，唇红，低烧潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。
1。肺阴虚证
症状：干咳，咽燥，甚或失音，咳血，潮热，盗汗，面色潮红。
证机概要：肺阴亏虚，肺失清润。
治法：养阴润肺。
代表方：沙参麦冬汤加减。本方滋养肺胃，生津润燥，适用于肺胃阴虚之证。
常用药：沙参、麦冬、玉竹滋养肺阴；天花粉、桑叶、甘草清热润燥。
咳嗽甚者，加百部、款冬花肃肺止咳；咳血，加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血；潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热；盗汗，加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗。
2。心阴虚证
症状：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。
证机概要：心阴亏耗，心失濡养。
治法：滋阴养心。
代表方：天王补心丹加减。本方益气滋阴，养心安神，适用于心阴虚证。
常用药：生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；丹参、柏子仁、酸枣仁、远志养心安神。
火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当归、远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泻火，导热下行；潮热，加地骨皮、银柴胡清退虚热；盗汗，加牡蛎、浮小麦敛汗止汗。
3。脾胃阴虚证
症状：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。证机概要：脾胃阴伤，失于濡养。
治法：养阴和胃。
代表方：益胃汤加减
