中医内科学-第79章
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【诊查要点】
一、诊断依据
本病的诊断以临床特征为主，并结合病因、既往病史综合考虑而得出。
1。四饮的临床特征
（1）痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。
（2）悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。
（3）溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮
溢肢体。
（4）支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。
2。多有感受寒湿，或嗜食生冷，或冒雨涉水等经历。
3。多有反复发作的病史。
二、病证鉴别
1。痰饮与痰证
广义痰饮四种类型均各有其固有的病位和表现，悬饮、溢饮、支饮都不难区别。狭义痰饮其病位应在胃肠，主要表现是心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声。而其他疾病中所出现的痰证，则应以相应疾病的特有表现为主，痰证常作为阶段性病情而出现，病位也不局限在胃肠。
2。悬饮与胸痹
二者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，有压榨感，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒或情绪波动后突然发作，一般历时较短，休息或用药后可缓解。而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾引痛，转侧、呼吸时引痛或痛加，胁间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系病候。
3。溢饮与风水证
水肿之风水相搏证可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼痛，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。
4。支饮与肺胀、喘证、哮病
这些病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久渐积而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；文献另有伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨痰、悬、溢、支四饮
病位而言，痰饮病在胃肠，悬饮病在胸胁，溢饮病在四肢，支饮病在肺脏。从临床表现来看，痰饮以脘痞、肠鸣、吐清涎为主；悬饮以胸胁不适，咳嗽时引起胸胁疼痛为特点；溢饮以四肢肿胀重痛为主症；支饮主要表现为咳逆倚息，短气不得卧。
2。辨虚实
痰饮为病，虚多实少，本虚标实。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。因饮为阴邪，易于闭遏阳气，临床常表现为阳虚阴盛之证候，而又有偏于阳虚，或偏于阴盛饮聚，或阳虚与阴盛俱显之不同，此与患者平素正气的强弱有关。
3。辨寒热
本病临床所见以寒证居多，但也有郁久化热者。初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞饮郁化热。
此外，还当注意区分痰饮是病理产物，还是导致当前病证的因素。一般而言，素有伏饮而发病者，是因饮而致病；先病而后出现痰饮者，是因病生饮。
二、治疗原则
本病治疗原则一是要注重温化。因饮为阴邪，得温则行，遇寒易凝。通过温阳以化气，则饮易化且水易行，饮随水散。二是遵元·王硅“因痰而致病者，先治其痰，后调余病；因病而致痰者，先调其病，后逐其痰”，也就是以治病因为主，同时化痰蠲饮。气滞为病者，当理气行气为主，治以理气化痰；血滞血瘀为病者，当活血化瘀为主，痰瘀同治。阳气亏虚失于气化者，当温补阳气为主，治以温阳化饮；脾虚失运而水饮内停者，当补脾为主，治以燥湿健脾、淡渗利水。同时还当区分表里虚实以论治。水饮壅盛者，应祛饮以治标；邪在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻之。如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。
三、证治分类
（一）痰饮
多因素体脾虚，运化无力，复加饮食失节，或因感受湿邪，致脾阳受损，水湿失运，停于胃肠引起。
1．脾阳虚弱证
症状：胸胁支撑胀满，心下痞闷，胃脘有振水声，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，或饮入易吐，或口渴不欲饮水，伴头晕目眩，心悸气短，纳食量少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。
证机概要：脾阳虚弱，清阳不升，水饮停胃。
治法：温脾化饮。
代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。前方温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目眩，气短；后方和胃降逆，用于水停心下，脘痞，呕吐，眩悸。
常用药：桂枝、生姜温脾化饮；茯苓、白术淡渗利水，与甘草补气健脾；陈皮、半夏理气化痰降逆。
胸满，心下痞者，加薤白、瓜蒌祛痰宽胸消痞；泛吐清水者，加吴茱萸温脾散寒；心悸气短者，加黄芪补气升阳；便溏者，加薏苡仁健脾利水；苔白滑而灰，气短重者，加制附子加强温阳散寒化饮之力。
2。饮留胃肠证
症状：心下坚满，脘痛，自利，利后而反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，或腹满，或便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。
证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。
治法：攻下逐饮。
代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃；后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。
常用药：甘遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正；甘草与甘遂相反相激，祛逐留饮；大黄、葶苈子攻坚决壅，泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，导水利尿。
心下坚而满者，加陈皮、厚朴行气散饮；心下痛者，加木香理气止痛；利下腹满反复者，是正气已伤，加干姜温脾助阳，加黄芪、白术补中益气；肠鸣腹满者，加枳壳、大腹皮理气；口干舌燥者，加天花粉、葛根生津；苔腻者，加砂仁、陈皮化湿。
（二）悬饮
多由体质不强，或原有其他慢性疾病，肺卫虚弱，若逢时邪外袭，则肺失宣通，通调失职，水化为饮而停于胸胁，而致络气不和。若饮邪久郁，湿蕴生热，可日渐伤阴或耗损肺气。
1。邪犯胸肺证
症状：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热却不恶寒，有汗但热不解，咳嗽痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸或转侧则疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。
证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。
治法：和解宣利。
代表方：柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热，宣肺利气，涤饮开结，用于悬饮初期出现寒热往来、胸胁闷痛等。
常用药：柴胡、黄芩清解少阳；瓜蒌、半夏、枳壳宽胸化痰开结；青皮、赤芍理气和络止痛；桔梗、杏仁宣肺止咳。
痰饮内结，肺失肃降，见咳逆气急者，加白芥子、桑白皮化痰泻肺；咳嗽而痰难出者，加浙贝母、鲜竹沥化痰祛痰；胁痛较甚者，加郁金、桃仁、延胡索以通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕者，加黄连以配半夏、瓜蒌苦辛开痞散结；身热盛而汗出，咳嗽气粗者，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏清热宣肺化痰。
2。饮停胸胁证
症状：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，但呼吸困难加重，咳嗽气喘，呼吸急促，难于平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则见病侧胸廓隆起，舌苔自，脉沉弦或弦滑。
证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。治法：泻肺祛饮。
代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在泻肺降气化痰；十枣汤和控涎丹攻逐水饮，用于形体壮实，积饮量多者。
常用药：葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮；甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均应从小量递增，一般连服3～5日，必要时停二三日后再服。应注意顾护胃气，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，宜减量或停服。
痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁通阳宽胸宣肺；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻，徒劳伤正；咳喘不减者，加桔梗、枇杷叶、杏仁宣发肺气。
3。络气不和证
症状：胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，舌质黯，脉弦。
证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。治法：理气和络。
代表方：香附旋覆花汤加减。本方功能理气化饮和络，用于咳嗽痰少、胸痛属络脉痹阻者。
常用药：旋覆花、苏子降气化痰；柴胡、香附、枳壳疏肝理气解郁；郁金、当归须、赤芍药活血行血；延胡索活血止痛；沉香芳香开闭通络气。
痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜萎、枳壳豁痰开痹；久痛入络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药活血通络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮祛饮通络；病久多正气已伤，可加黄芪、茯苓益气扶正。
4。阴虚内热证
症状：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或伴午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。
证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，肺气不利。
治法：滋阴清热。
代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红；后方清肺降火，用于咳呛气逆，肌肤蒸热。
常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍滋养肺阴；桑白皮、地骨皮清泻肺中虚热；天花粉清热生津；桑叶、枇杷叶、甘草宣肺止咳。
潮热显著者，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；虚热灼津成痰，咳嗽咳痰者，加百部、川贝母；胸胁闷痛者，加瓜蒌皮、广郁金、丝瓜络化痰通络；日久积液未尽，加牡蛎、泽泻利水化饮；兼有神疲、气短、易汗者，加太子参、黄芪、五味子补气助肺。
（三）溢饮
外感风寒，玄府闭塞，致肺脾宣输失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患。如宿有寒饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒；若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之候。
表寒里饮证
症状：身体沉重疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或伴咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，舌质淡，苔白，脉弦紧。
证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。
治法：发表化饮。
代表方：小青龙汤加减。本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。
常用药：麻黄、桂枝解表散寒；半夏、干姜、细辛温化寒饮；五味子温敛肺气；白芍、炙甘草甘缓和中，缓和麻、桂辛散之太过。
表寒外束，内有郁热，伴有发热、烦躁、苔白而兼黄者，加石膏以清泄内热；若表寒之象已不显著，改用大青龙汤以发表清里；水饮内聚而见肢体浮肿明显、尿少者，加茯苓、猪苓、泽泻利水消饮；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子降气平喘。
（四）支饮
受寒饮冷，饮邪留伏，脾阳受伐，母病及子；或因久咳致喘，迁延反复，肺金受伤，不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多反复发作，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期以正虚为主。
1。寒饮伏肺证
症状：咳逆喘满，不得平卧，咯吐白沫痰涎，清稀量多，经久难愈，天冷受寒加重，甚者伴面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，形寒发热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞤动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
证机概要：寒饮伏肺，遇寒引动，肺失宣降。
治法：宣肺化饮。
代表方：小青龙汤加减。本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。
常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺、散寒、化饮；半夏、厚朴、苏子、杏仁、甘草理气化痰；五味子收敛肺气。
饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷者，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。无寒热、身痛等表证，动则喘甚，易汗出，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤。若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆者，可用
