中医内科学-第77章
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常用药：黄芩、黄连、大黄苦寒泻火；丹皮、栀子清热凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮均兼有活血化瘀的作用，故有止血而不留瘀的优点。
胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而出现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
2。肝火犯胃证
症状：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，部分患者面、颈、胸、臂可见血痣赤缕，舌质红绛，脉弦数。
证机概要：肝火横逆，胃络损伤。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清肝泄热，清利湿热，适用于肝火犯胃的吐血。
常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清热利湿；生地、当归滋阴养血；白茅根、藕节、旱莲草、茜草凉血止血。
胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛；见有积块者，加鳖甲、龟板、牡蛎；血热妄行，吐血量多，加犀角、赤芍清热凉血止血。
3。气虚血溢证
症状：吐血反复发作或缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
证机概要：中气亏虚，统血无权，血液外溢。
治法：健脾益气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于吐血，便血，神疲气短，心悸乏力，舌淡脉细等。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；木香理气醒脾；阿胶、仙鹤草养血止血；炮姜炭、白及、乌贼骨温经固涩止血。
若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。
上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。
（五）便血
便血系指血液由肛门排出，或粪便带血，血色鲜红或暗红，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血系胃肠脉络受损引起。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。
1。肠道湿热证
症状：便血色红，或大便后滴出血液，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
证机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。
治法：清化湿热，凉血止血。
代表方：地榆散合槐角丸加减。两方均能清热化湿，凉血止血，但两方比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能理气活血，可根据临床需要酌情选用或合用。
常用药：地榆、茜草、槐角凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿；防风、枳壳、当归疏风理气活血。
若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正祛邪，可酌情选用清脏汤或脏连丸。
2。气虚不摄证
症状：便血反复发作，色红或紫黯，食少，伴有胃脘隐痛，体倦乏力，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。
证机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。
治法：益气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于气虚不摄的血证。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶、槐花、地榆、仙鹤草养血止血。
中气下陷，神疲气短，肛坠者，加柴胡、升麻、黄芪益气升陷。
3。脾胃虚寒证
症状：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
证机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。
治法：健脾温中，养血止血。
代表方：黄土汤加减。本方温阳健脾，养血止血，适用于脾阳不足的便血，吐血，四肢不温，面色萎黄，舌淡脉细者。
常用药：灶心土（赤石脂代）、炮姜温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；地黄、阿胶（常用阿胶珠）养血止血；黄芩苦寒坚阴，起反佐作用；白及、乌贼骨收敛止血；三七、花蕊石活血止血。
阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、干姜、艾叶温阳止血。
可根据病情控制饮食，进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极救治。
（六）尿血
凡尿液中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。前者称为镜下血尿，后者称为肉眼血尿。随出血量多少的不同，尿液呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。
尿血是一种比较常见的病证。西医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球‘肾炎、泌尿系肿瘤，以及全身陛疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本节辨证论治。
1。下焦湿热证
症状：尿血鲜红，小便黄赤灼热，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。
证机概要：热伤阴络，血渗膀胱。
治法：清热利湿，凉血止血。
代表方：小蓟饮子加减。本方清热利水，凉血止血，适用于尿血鲜红，小便频数，灼热黄赤者。
常用药：小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血；栀子、木通（通草代）、竹叶清热泻火；滑石、甘草利水清热，导热下行；当归养血活血。
热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀；大便秘结，酌加大黄通腑泻热。
2。肾虚火旺证
症状：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。
证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，凉血止血。
代表方：知柏地黄丸加减。本方滋阴降火，适用于肾虚火旺的尿血，骨蒸潮热，盗汗梦遗，腰膝酸软。
常用药：地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火；旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄凉血止血。
颧红潮热者，加地骨皮、白薇清退虚热。
3。脾不统血证
症状：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。
证机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。
治法：补中健脾，益气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于脾不统血的尿血。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；熟地、阿胶、仙鹤草、槐花养血止血。
气虚下陷而少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。
4。肾气不固证
症状：久病尿血，血色淡红，或镜下血尿，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。
证机概要：肾虚不固，血失藏摄。
治法：补益肾气，固摄止血。
代表方：无比山药丸加减。本方补肾固摄，适用于肾气不固所致的尿血，腰膝酸软，头晕耳鸣。
常用药：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精；肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳；茯苓、泽泻健脾利水；五味子、赤石脂益气固涩；仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草止血。
尿血较严重者，可酌加牡蛎、金樱子、补骨脂固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。
（七）紫斑
血液瘀积于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。外感温毒所致者亦称为葡萄疫。如《医宗金鉴·失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门·斑疹》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”
多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅《温病学》有关内容。本节主要讨论内科杂病范围的紫斑。
内科杂病的紫斑，常见于西医学的原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本节辨证论治。
1。血热妄行证
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。
证机概要：热壅经络，迫血妄行。
治法：清热解毒，凉血止血。
代表方：犀角地黄汤合十灰散加减。两方合用，清热凉血止血，并兼有化瘀止血的作用，适用于血热妄行之紫斑，咳血，衄血，面赤，身热，舌绛等。
常用药：犀角（水牛角代）、生地、赤芍、丹皮、栀子清营凉血；大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血；大黄通腑泻热。
热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝舒筋通络。
2。阴虚火旺证
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。
证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，宁络止血。
代表方：茜根散加减。本方养阴清热，凉血止血，适用于阴虚火旺所致的紫斑。
常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血；生地、阿胶或阿胶珠滋阴养血止血；甘草和中解毒。
阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血；潮热者，加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。若表现肾阴亏虚而虚火不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草凉血止血，化瘀消斑。
3。气不摄血证
症状：反复发生肌衄，以下肢多见，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
证机概要：中气亏虚，统摄无力。
治法：补气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于气不摄血引起的紫斑。
常用药：生晒参、茯苓、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草止血消斑。
若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30g，黄柏15g，五倍子15g，儿茶6g，浓煎漱口，每次5～10分钟。
【预后转归】
血证的预后转归主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难疗。二是出血量的多少。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证。三是伴有症状。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重，反之较轻。
【预防调护】
注意饮食有节，宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥、油腻炙博之品。避免情志过极，对血证患者要注意消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治。若吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。
【临证备要】
血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常见于其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，具有重要的临床指导意义。
1。“治吐血三要法”与“治血四法”：明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、�
