中医内科学-第68章

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，泄热为其特长，两药配伍治淋，有明显的解毒、抗菌、消炎作用，能迅速改善尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。淋证迁延日久，可致肾气虚弱，腰酸，小便淋沥不已，时作时止，补虚时须配合泄浊化瘀，病久阴阳俱虚，可用仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、生地、山药、山茱萸益肾固本，加萆薜、生苡仁、茯苓、丹参、败酱草、赤芍等泄浊化瘀。

【医案举隅】

恽某，女，78岁。

患尿路感染1年余，尿频、尿急、尿痛反复发作，予卡那霉素、氧氟沙星等药物治疗，症状可暂时缓解。现疲劳较甚，腰部酸胀，舌苔薄白，舌质有瘀点，脉细略数。尿检有大量白细胞，中段尿培养有奇异变形杆菌。证属肾虚湿热下注，予益肾清利化湿法。

炒独活5g，川断15g，桑寄生15g，太子参20g，制苍术10g，生苡仁20g，茯苓20g，瞿麦20g，蔚蓄20g，蒲公英20g，紫花地丁15g，车前草15g，白茅根20g，芦根20g。

此方加减调理月余，病情日渐好转，多次尿检均为阴性，无明显不适感。

按：本案为劳淋，女性年高，加之久病，肾气亏虚，无力抗邪，湿热之邪留恋，致病情缠绵难愈。肾虚为本，湿热为标，治以益肾清利，扶正祛邪并用，取效较佳。

（邹燕勤等编。中国现代百名中医临床家丛书·邹燕勤。中国中医药出版社。2009）

【古代文献精选】

《中藏经·论诸淋及小便不利》：“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失。……砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如砂石之类。虚伤真气，邪热渐增，结聚而成砂。有如以水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。”

《金匮翼·诸淋》：“清热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、砂、石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可。”

《张氏医通·淋》：“石淋，须清其积热，涤其砂石，宜麦冬、木通、冬葵子、滑石、车前子、连翘、瞿麦、知母。又加味葵子茯苓散，专治石淋之圣药。”“劳淋，有脾肾之分。劳于脾者，宜补中益气汤加车前、泽泻；劳于肾者，宜六味汤加麦冬、五味子。”“血淋，须看血色，分冷热。色鲜紫者为实热，以生牛膝为主，兼用车前子、山栀、生地、犀角、桃仁、藕节；血虚而热者，用生地、黄芩、阿胶、柏叶；若色淡者，属肾与膀胱虚冷也，宜六味丸加肉桂；若尺脉沉弦而数者，必有蓄瘀，宜犀角地黄加紫菀、牛膝。燥利耗气之类禁用。”“气淋，宜沉香、肉桂、茯苓、泽泻，佐以木通、瞿麦、葵子、山栀、石韦。实则气滞不通，脐下妨闷，服利药不效者，沉香降气、四磨汤选用。”“膏淋，精溺俱出，小便阻塞，欲出不能而痛，宜茯苓、秋石、海金沙、泽泻、滑石；如不甚痛者，须固涩其精，宜鹿角霜、苁蓉、菟丝子、莲须、芡实、山药，或桑螵蛸、菟丝子等分，蜜丸，服后，以六味地黄丸合聚精丸调补。”“热淋，烦渴引饮，宜导赤散加黄芩；躁热不渴，宜滋肾丸，或淡竹叶煎汤调辰砂益元散。”

附尿浊

尿浊是以小便混浊，自如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患。西医学中的乳糜尿，多属本病范围。

本病的病机为湿热下注，脾肾亏虚。多由过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病（如血丝虫病）病后，湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊相混，而成尿浊。如热盛灼络，络损血溢，则尿浊伴血。如久延不愈，或屡经反复，湿热邪势虽衰，但精微下泄过多，导致脾肾两伤，脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，封藏失职，病情更为缠绵。此外，脾肾气虚阳衰，气不摄血，或阴虚火旺，伤络血溢，还可引起尿浊夹血。多食肥腻食物，或劳累过度，可使本病加重或复发。

本病初起以湿热为多，属实证，治宜清热利湿。病久则脾肾亏虚，治宜培补脾肾，固摄下元。虚实夹杂者，应标本兼顾。

1。湿热下注证

症状：小便混浊，色白或黄或红，或夹凝块，上有浮油，或伴血块，或尿道有灼热感，口苦，口干，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

证机概要：湿热内阻，清浊不分。

治法：清热利湿，分清泄浊。

代表方：程氏萆薢分清饮加减。本方清利湿热，分清泄浊，用于脾胃湿热下注膀胱的尿浊。

常用药：萆薢、石菖蒲、黄柏、茵陈、滑石、车前子清热利湿泄浊；莲子心、连翘心、丹皮、灯心健脾清心。

小腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、郁金疏利肝气；伴有血尿，加小蓟、侧柏叶、藕节、白茅根凉血止血。

2。脾虚气陷证

症状：尿浊反复发作，日久不愈，状如白浆，小腹坠胀，神倦无力，面色无华，劳累后发作或加重，舌淡苔白，脉虚软。

证机概要：脾虚气陷，精微下泄。

治法：健脾益气，升清固摄。

代表方：补中益气汤加减。本方补中益气，升清降浊，用于中气下陷，精微下泄之尿浊。

常用药：党参、黄芪、白术补益中气；山药、益智仁、金樱子、莲子、芡实健脾固摄；升麻、柴胡升清降浊。

尿浊夹血，加藕节、阿胶、旱莲草补气摄血；若见肢冷便溏，可加附子、炮姜温补脾阳。

3。肾虚不固证

症状：尿浊日久不愈，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣。偏于阴虚者，烦热，口干，舌质红，脉细数；偏于阳虚者，面色咣白，形寒肢冷，舌质淡红，脉沉细。

证机概要：肾失固摄，脂液下漏。

治法：偏肾阴虚者，宜滋阴益肾；偏于肾阳虚者，宜温肾固摄。

代表方：偏肾阴虚者，用知柏地黄丸加减；偏肾阳虚者，鹿茸补涩丸加减。前方滋养肾阴，用于肾阴不足之尿浊；后方温肾固摄，用于肾阳虚衰的尿浊。

常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋养肾阴；鹿茸、附子、菟丝子、肉桂、补骨脂温补肾阳；桑螵蛸、龙骨、益智仁、芡实收敛固摄；茯苓、泽泻利湿健睥。

尿浊夹血者，加阿胶、生地、旱莲草养血止血；兼夹湿热者，加知母、黄柏清化湿热；兼有脾气不足者，加黄芪、党参、白术健脾益气。

上述诸证型的治疗，不论虚实，均可加用玉米须、马鞭草、飞廉、葵花心以增强疗效。

第三节癃闭

癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小^选^书^网^x^u^a^n^s^h^u^。c^o^m便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。由于两者均属排尿困难，小便不通的病证，故多合称为癃闭。

癃闭之名，首见于《内经》，该书称其为“癃闭”或“闭癃”，对其病因、病机、病位作了较为详细的论述。如《素问·五常政大论》说：“其病癃闭，邪伤肾也。”《素问·宣明五气》谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”自汉代起，为避讳起见，将癃改为淋，故《伤寒论》与《金匮要略》无癃闭之名，但其有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。在小便不利的论述中，张仲景提出其病因病机主要有膀胱气化不利、水湿互结、瘀血夹热、脾肾两虚等，并分别采用五苓散、猪苓汤、蒲灰散或滑石白鱼散、茯苓戎盐汤等治疗。隋唐至宋元时期，对癃闭的认识有了进一步的提高，特别在治疗方法上得到了极大的丰富。隋·巢元方《诸病源候论·小便病诸候》认为：“小便不通，由于膀胱与肾俱有热故也。”唐·孙思邈《千金要方·卷二十一》记载治小便不通方剂十三首，并创用导尿术治小便不通，这是世界上最早有关导尿术的记载。唐·王焘《外台秘要·卷第二十七》用盐及艾灸等外治法治疗癃闭。直至明代，始将淋、癃分开论述。明·张景岳在《景岳全书》中设癃闭专篇，对气虚不能化水、阴虚不能化阳所致癃闭有独到见解。清·李用粹《证治汇补·癃闭》详细阐述了治癃闭三法，即滋肾涤热、清金润燥、燥脾健胃，日：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参它症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。”理法精当，可作借鉴。

根据癃闭的临床表现，西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生、脊髓病变及急慢性肾衰竭等均属于本病范围。

【病因病机】

癃闭主要是由于感受湿热或温热毒邪、饮食不节、情志失调、尿路阻塞及体虚久病导致肾与膀胱气化功能失调所致。

一、病因

1。外感湿热

下阴不洁，湿热秽浊之邪上犯膀胱，或湿热素盛，热结下焦，肾移热于膀胱，形成癃闭。故隋·巢元方《诸病源候论…小便不通候》云：“热入于胞，热气大盛，故结涩，令小便不通，小腹胀满气急。”

2。感受热毒之邪

温热毒邪犯肺，肺燥津伤，水源枯竭，形成癃闭。清·李用粹《证治汇补·癃闭》所言：癃闭“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者，有肺中伏热，不能生水而气化不施者”。

3。饮食不节

久嗜醇酒、肥甘、辛辣之品，脾失运化，酿湿生热，下注膀胱；或饮食不足，饥饱失调，脾胃气虚，中气下陷，清阳不升，浊阴不降，癃闭得生。此即《灵枢·口问》所谓：“中气不足，溲便为之变。”

4。情志失调

惊恐、忧思、郁怒、紧张太过，肝气郁结，疏泄失司，三焦气化失常，导致水道通调受阻，形成癃闭。正如《灵枢·经脉》所云：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺，闭癃。”

5。尿路阻塞

因积块、砂石、瘀血、败精阻塞尿道，小便难以排出，即成癃闭。如明·张景岳《景岳全书·癃闭》云：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”

6。体虚久病

因劳倦太过，或久病体虚，或年老体弱，或水肿等病日久，致脾肾阳衰，所谓“无阳则阴无以生”，或因消渴、热病日久，致肾阴耗竭，所谓“无阴则阳无以化”，最终形成癃闭。

7。药毒所伤

因误用、误食或过用、过食药物、毒物，损伤脾肾，形成癃闭。

二、病机

正常人体小便的形成与排泄，主要依靠肺的通调、脾的转输、肝的疏泄、肾与膀胱的气化功能来调节。肺居上焦，为水之上源；脾居中焦，为水液升降之枢纽；肾居下焦，与膀胱相表里，主气化，共司小便；肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。若某一脏腑失职，尿液的生成或排泄障碍，则形成癃闭。

癃闭的基本病机为肾与膀胱气化功能失调，尿液的生成或排泄障碍。外感或内生湿热之邪侵犯膀胱，阻滞气机，导致膀胱气化不利；温热毒邪犯肺，肺燥津伤，通调失职，上源枯竭，则尿液生成不足；若饮食不节，损伤脾胃，气虚下陷，清阳不升，浊阴不降，致膀胱气化无力；若肝郁气滞，疏泄失职，致膀胱气化不利；若积块、砂石、瘀血、败精阻塞尿道，则膀胱气化受阻；若劳倦太过，或久病体虚，或年老体弱，或水肿等病日久，致脾肾阳气虚衰，膀胱气化无力；或因消渴、热病日久，致肾阴耗竭，尿液生成无源，均可发生癃闭。

癃闭的病理因素有湿热、热毒、气滞、瘀血。病位在肾与膀胱，与肺、脾、肝密切相关。病理性质有虚实之分。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞，膀胱气化不利者为实证。脾气不升、肾阳衰惫，膀胱气化无力者为虚证。但虚实之间，常互相关联，或彼此兼夹。如肝郁气滞可化火伤阴；湿热久恋不愈，易灼伤肾阴；肺热壅盛损津耗液严重，病性由实转虚；脾肾虚衰无力推动气血运行而兼夹气滞血瘀，而见虚实夹杂之证。

若癃闭迁延日久，病情进展，正气衰惫，邪气壅盛，则变证丛生。尿闭不通，水气内停，上凌心肺，并发喘证、心悸之重症；脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，闭阻三焦，则可导致关格之危症；尿闭不通，尿毒壅盛，内陷心包，则见神识昏厥之险症。诚如明·张景岳《景岳全书·癃闭》所言：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”

【诊查要点】

一、诊断依据

1。临床表现为小便量少，排尿困难，甚或小便闭塞不通。其中小便不畅，点滴而短少为癃；小便闭塞，点滴不通为闭。

2。可伴有少腹胀急疼痛，但无尿道疼痛感。

3。多见于老年男性、产后妇女及腹部手术后