中医内科学-第59章
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本节主要讨论内科常见的头痛。西医学中的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经性头痛以及其他原发性头痛，可参考本节内容辨证施治。一些继发性头痛，如脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛，也可参考本节内容辨证施治。
【病因病机】
头为“诸阳之会”、“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体之最高位，五脏之精血、六腑之清气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。若六淫之邪上犯清窍，阻遏清阳；或痰浊、瘀血痹阻经络，壅遏经气；或肝阴不足，肝阳偏亢，上扰清窍；或气虚清阳不升；或血虚头窍失养；或肾精不足，髓海空虚，均可导致头痛的发生。
一、病因
1。感受外邪
起居不慎，感受风、寒、湿、热之邪，邪气上犯头部，清阳之气受阻，气血不畅，而发为头痛。因风为六淫之首，“伤于风者，上先受之”，故导致头痛的六淫之中，以风邪为主要病因，多夹寒、热、湿邪而发病。
2。情志失调
忧郁恼怒，情志不遂，肝气郁结，郁而化火，上扰清窍，可发为头痛。若肝火郁久，耗伤阴血，肝肾亏虚，阴虚阳亢，亦可引发头痛。
3。饮食劳倦及体虚久病
饮食不节，或劳逸失度，或病后正气受损，脾失健运，气血化源不足，营血亏虚，或清阳不升，脑失所养，可致头痛的发生。若因饮食不节，嗜酒太过，或过食辛辣肥甘，脾失健运，痰湿内生，阻遏清阳，上蒙清窍而为痰浊头痛。
4。先天不足或房事不节
禀赋不足，或房劳过度，使肾精久亏。肾主骨生髓，髓上通于脑，脑髓有赖于肾精的不断化生。若肾精久亏，脑髓空虚，不荣则痛，发为头痛；若阴损及阳，肾阳虚弱，清阳不展，亦可发为头痛。
5。头部外伤或久病入络
跌仆坠损，头脑外伤，或久病人络，气血滞涩，瘀血阻于脑络，不通则痛，发为头痛。
二、病机
头痛的基本病机可以归纳为不通则痛和不荣则痛。外感头痛为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。内伤头痛与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。因脑为髓之海，依赖于肝肾精血充养及脾胃运化水谷精微，输布气血上充于脑。
外感头痛属表属实；内伤头痛中气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证，肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多以实为主。
外感头痛一般病程较短，预后较好；内伤头痛大多起病较缓，病程较长，病机较为复杂。虚实在一定条件下可以相互转化，例如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足，头窍失荣，可转为气血亏虚之头痛。肝阳上亢、肝火炽盛日久，阳热伤阴，肾虚阴亏，可转为肾精亏虚的头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之头痛。各种头痛迁延不愈，病久入络，又可转变为瘀血头痛。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。以头部疼痛为主要临床表现。头痛可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。
2。外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史。内伤头痛者常有情绪波动、失眠、饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。有的有头部外伤史。
二、病证鉴别
真头痛与一般头痛：真头痛为头痛的一种特殊重症，呈突发性剧烈头痛，持续不解，阵发加重，常伴有喷射性呕吐，肢厥，抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨外感头痛与内伤头痛
外感头痛因外邪致病，起病较急，一般疼痛较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛起病缓慢，疼痛多较轻，表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止，多属虚证；如因肝阳、痰浊、瘀血所致者属实，表现为头昏胀痛，或昏蒙重痛，或痛处固定的刺痛，常伴有肝阳、痰浊、瘀血的相应证候。
2。辨头痛之相关经络
太阳头痛，在头后部，下连于项；阳明头痛，在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在颠顶部位，或连目系。
3。辨头痛的性质
因于风寒者，头痛剧烈而连项背；因于风热者，头胀而痛；因于风湿者，头痛如裹；因于痰湿者，头痛而沉重；因于肝火者，头痛呈跳痛；因于肝阳者，头痛而胀；因于瘀血者，头痛部位固定，呈刺痛；因于虚者，头部隐痛，或空痛。
二、治疗原则
外感头痛属实证，以风邪为主，治疗当以祛风为主，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以补养气血或益肾填精为主，实证当平肝、化痰、行瘀，虚实夹杂者，酌情兼顾并治。
治疗头痛应重视循经用药。如太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛选用葛根、白芷、知母；少阳头痛选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本；少阴头痛选用细辛；太阴头痛选用苍术。
三、证治分类
（一）外感头痛
1。风寒头痛
症状：头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，常喜裹头，口不渴，苔薄白，脉浮紧。
证机概要：风寒外袭，上犯头部，凝滞经脉。
治法：疏风散寒止痛。
代表方：川芎茶调散加减。本方有疏风散寒止痛作用，主要用于风寒上犯清窍所导致的头痛。
常用药：川芎善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风疏风解表，散寒止痛。
若头痛，恶寒明显者，酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。若寒邪侵于厥阴经脉，症见颠顶头痛，于呕，吐涎沫，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦者，方用吴茱萸汤去人参，加藁本、川芎、细辛、半夏，以温散寒邪，降逆止痛。若寒邪客于少阴经脉，症见头痛，足寒，气逆，背冷，脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎，以温经散寒止痛。
2。风热头痛
症状：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，尿赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
证机概要：风热外袭，上扰清窍，窍络失和。
治法：疏风清热和络。
代表方：芎芷石膏汤加减。本方功能清热散风止痛，可用于风热上扰头窍而致的头痛。
常用药：菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎活血通窍，祛风止痛；白芷、羌活散风通窍而止头痛；生石膏、黄芩清热和络。
若烦热口渴，舌红少津者，可重用石膏，配知母、天花粉、芦根清热生津，栀子清热泻火。若头痛伴有大便秘结，腑气不通，口舌生疮者，可用黄连上清丸泄热通腑。若头痛伴有鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁亦痛者，加苍耳子、辛夷、桑白皮、鱼腥草、藿香以清热散风除湿，通利鼻窍。
3。风湿头痛
症状：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，舌苔白腻，脉濡。证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳。
治法：祛风胜湿通窍。
代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风胜湿功效，用于风湿困遏所致之头痛。
常用药：羌活、独活、防风、藁本、白芷、细辛、蔓荆子祛风除湿散寒而止头痛；川芎辛温通窍，活血止痛。
若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀；若恶心、呕吐者，可加半夏、生姜、竹茹以降逆止呕；若纳呆食少者，加麦芽、神曲健胃助运；若小便短少者，加薏苡仁、淡竹叶以淡渗利湿。
病发于夏季，感受暑湿，症见头痛而胀，身热汗出，心烦口渴，胸闷欲呕者，方选黄连香薷饮加藿香、佩兰、蔓荆子、荷叶以清暑化湿。
（二）内伤头痛
1。肝阳头痛
症状：头胀痛而眩，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。
证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。
治法：平肝潜阳息风。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝潜阳，补益肝肾，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。
常用药：天麻、钩藤、石决明平肝潜阳息风；栀子、黄芩、丹皮苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血，引血下行；夜交藤、茯神养心安神。
若因肝郁化火，肝火炎上，而症见头痛剧烈，目赤口苦，急躁，便秘尿黄者，加夏枯草、龙胆草、大黄、僵蚕；若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、白芍、石斛以滋养肝肾之阴。
2。血虚头痛
症状：头痛隐隐，时时昏晕，遇劳加重，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：营血不足，不能上荣，窍络失养。
治法：养血滋阴，和络止痛。
代表方：加味四物汤加减。本方有养血调血、柔肝止痛之功效，用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛。
常用药：当归、生地、白芍、首乌养血滋阴；川芎、菊花、蔓荆子清利头目止痛；五味子、远志、炒枣仁养心安神。
若因血虚气弱者，兼见乏力气短，神疲懒言，汗出恶风等，可选加党参、黄芪、白术；若肝血不足，症见心烦不寐，多梦者，宜加酸枣仁、珍珠母；若阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，可加天麻、钩藤、石决明、菊花等。
3。气虚头痛
症状：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重，纳食减少，神疲乏力，气短懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：脾胃虚弱，中气不足，清阳不升，脑失所养。
治法：健脾益气升清。
代表方：益气聪明汤加减。本方有健脾益气升清功效，用于治疗因中气不足，清阳不升，脑失所养而引起的头痛。
常用药：黄芪、炙甘草、人参健脾益气；升麻、葛根引清气上升；蔓荆子、芍药养血祛风止痛。
若气血两虚，头痛绵绵不休，心悸怔忡，失眠者，加当归、熟地、何首乌补血，或用人参养荣汤加减；若头痛畏寒，加炮附子、益智仁、葱白温阳通络。
4。痰浊头痛
症状：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。
证机概要：脾失健运，痰湿中阻，上蒙清窍。
治法：健脾燥湿，化痰息风。
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰，平肝息风，用于治疗脾虚生痰，风痰上扰清窍所导致的头痛、眩晕、耳鸣耳聋等症。
常用药：半夏、陈皮、甘草化痰和中；白术、茯苓健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝息风止痛。
若痰湿阻滞，胸脘满闷，纳呆，加厚朴、枳壳以降逆和中；若痰湿久郁化热，出现口苦，大便不畅，舌苔黄腻，宜去白术，加黄连、枳实、竹茹、胆南星以清化痰热，或用黄连温胆汤。
5。肾虚头痛
症状：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。
证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。
治法：养阴补肾，填精生髓。
代表方：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，用于肾精亏虚，肾阴不足证。
常用药：熟地、枸杞、女贞子滋肾填精；杜仲、川断补益肝肾；龟板滋阴益肾潜阳；山萸肉养肝涩精；山药、人参、当归、白芍补益气血。
若头痛而晕，头面潮热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎者，去人参，加旱莲草、何首乌、知母、黄柏，以滋阴泻火，或选用知柏地黄丸。
若头痛畏寒，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选用右归丸�
