中医内科学-第51章
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【古代文献精选】
《景岳全书·秘结》：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”
《杂病源流犀烛·大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也。经日：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴。盖此肾主五液，津液盛，则大便调和。”
《谢映庐医案·便闭》：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法。气虚多汗，则有补中益气之法，阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法、熨法，无往而非通也，岂仅大黄、巴霜已哉。”
第四章肝胆病证
肝胆病证与肝胆特性和肝胆生理功能变化密切相关。肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目。胆附于肝，内藏“精汁”。肝经属肝络胆，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。
肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。若气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛滥，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。若疏泄失调，气机郁结，则为肝郁；郁而化火，则为肝火；气盛肝旺，则为阳亢；阳亢化风或热极生风，则为肝风。肝郁、肝火、阳亢、风动四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。
肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引起阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉结两旁结块肿大，则为瘿病。如疟邪伏于少阳，出入营卫，邪正相争，发为疟疾。
肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。依据肝的生理功能和病机变化特点，我们将胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、头痛、眩晕、中风、瘿病、疟疾归属为肝胆病证。但与其他脏腑亦密切相关，临证中，应注意脏腑之间的关系，随症处理。
此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之相关。如郁证、厥证多有肝气失调，痉证、颤证常因风阳扰动等等，但从体系角度着眼，分别将其归属气血津液病证、心系病证和肢体经络病证。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证，依据其病证整体相关性，分别属于各个脏腑系统。
第一节胁痛
胁痛是指由于肝络失和所致以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如清·吴谦《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名日胁。”
胁痛最早见于《内经》。如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《素问·举痛论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝。寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”在《素问·刺热论》中有“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载，《灵枢·五邪》篇言：“邪在肝，则两胁中痛，恶血在内。”此外，《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”说明胁痛的发生与善怒、寒邪、肝热、恶血等有关，病位主要责之肝胆。如宋·严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移积两胁，则两胁俱痛。”明·张景岳《景岳全书·胁痛》日：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者，方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”清…李用粹《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为系统的描述，日：“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。”
胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本病辨证论治。
【病因病机】
胁痛的病因主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等多种因素。这些因素导致肝气郁结、肝失条达，瘀血停滞、痹阻胁络，湿热蕴结、肝失疏泄，肝阴不足、络脉失养等诸多病机变化，最终导致胁痛发生。
一、病因
1。情志不遂
若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可致肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，而发为肝郁胁痛。正如清·尤怡《金匮翼·胁痛统论》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，“不通则痛”，易致瘀血胁痛。清·叶天士《临证指南医案·胁痛》日：“久病在络，气血皆窒。”
2。跌仆损伤
因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发胁痛，或跌仆闪挫，恶血不化，均可致瘀血阻滞胁络，“不通则痛”，而成胁痛。《金匮翼·胁痛统论》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。”
3。饮食所伤
饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。如《景岳全书·胁痛》指出：“以饮食劳倦而胁痛者，此脾胃之所传也。”
4。外感湿热
湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，而致胁痛。《素问·缪刺论》中言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”
5。劳欲久病
久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，血不养肝，肝阴不足，脉络失养，拘急而痛。《景岳全书·胁痛》指出：“凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”
二、病机
胁痛的基本病机为肝络失和，其病机变化可归结为“不通则痛”和“不荣则痛”两类，其病性有虚实之分；其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞，瘀血停滞、湿热蕴结所致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”；因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。
一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致；气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见；气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。
胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，且与脾、胃、肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆；胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛；肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。
胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者尤以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现。疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、隐痛、闷痛或窜痛等。
2。部分病人可伴见胸闷、腹胀、暖气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
3。常有饮食不节、情志不遂、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
二、病证鉴别
胁痛与悬饮：胁痛发病号情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等有关，其病机为肝络失和；其主要表现为一侧或两侧胁肋部疼痛。悬饮多因素体虚弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和；其表现为饮停胸胁，胸胁咳唾引痛，呼吸或转侧加重，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨在气在血
一般说来，胁痛在气，以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状随情
绪变化而起伏；胁痛在血，以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。
2。辨属虚属实
实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力；虚证多属阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。
二、治疗原则
胁痛之治疗原则当根据“不通则痛，不荣则痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。
三、证治分类1。肝郁气滞证症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷
腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，善太息，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。
治法：疏肝理气，柔肝止痛。
代表方：柴胡疏肝散加减。本方功用疏肝解郁，理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛。
常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎活血行气通络止痛。
若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力，中成药可服元胡止痛片；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草等清肝泻火之品；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，…腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术，中成药可服逍遥丸；若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花、首乌、天麻、沙参滋阴清热；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等和胃降逆；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金等行气活血。
2。肝胆湿热证
症状：胁肋胀痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。
治法：疏肝利胆，清热利湿。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。
常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；生地、当归滋阴养血；泽泻、车前子、金钱草、虎杖、木通渗湿清热；柴胡疏肝解郁，引药归经肝胆。
若兼见发热，黄疸者，加茵陈、黄柏，以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝；若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胸胁剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，中成药可服清肝利胆口服液；若胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。
3。瘀血阻络证
症状：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜尤甚，胁肋下或见有徽块，舌质紫暗，脉沉涩。
证机概要：瘀血内阻，肝络痹阻。
治法：活血祛瘀，通络止痛。
代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛，日久不愈者。后方具有祛瘀通络，消肿止痛之功用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。
常用药：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川楝子、广郁金善行血中之气，行气活血，使�
