中医内科学-第5章

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方药：薏苡仁汤加减。本方疏风祛湿通络，治痹痛以湿为主，关节酸痛重着者。

药用苡仁、苍术运脾利湿；羌活、防风、桂枝祛风胜湿而通络；木瓜、五加皮、晚蚕砂除湿活络。

腰背和下半身酸重疼痛，加独活、木防己祛风除湿。

3。湿毒浸淫

症状：皮肤疥癣、疮疖、疱疹，脚生湿气，局部瘙痒，流黄水，或见尿浊，女子带下腥臭。舌苔黄腻，脉滑数。

病机：湿毒郁表，浸淫肌肤。治法：化湿解毒。

方药：二妙丸加味。本方功能清热燥湿，用于湿热走注，筋骨疼痛，或湿热下注者。

药用黄柏苦寒清热；苍术苦温燥湿；苡仁、土茯苓利湿解毒。

若为疥癣、疮毒等皮肤病者，又当加入地肤子、白鲜皮、苦参、黄连、忍冬藤等清解湿毒之品。

五、燥

燥为秋令主气，故燥邪为病，多发生于气候干燥、湿度较低的秋季。外感燥邪有温燥和凉燥之别。初秋有夏火之余气，燥与热合，出现类似风热的症状，则为温燥；深秋有近冬之寒气，燥与寒合，出现类似风寒的症状，则为凉燥。

外感燥邪，既具有外感病临床表现的一般特征，又有燥邪上犯上焦肺经，耗伤津液的症状，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“燥胜则干。”

1。温燥

症状：头痛发热，微恶风寒，咳嗽少痰，咳痰不畅或痰中带血，口渴喜饮，唇干咽燥，心烦，大便干结。舌红少苔，脉细数。

病机：燥邪袭肺，肺津受伤。治法：清宣凉润。

方药：桑杏汤加减。本方清润宣肺，治燥热伤肺之感冒、咳嗽。

药用桑叶、杏仁、豆豉宣肺透邪；贝母化痰；栀子清热；沙参、天花粉、芦根、梨皮养阴保津。

若燥邪化火，伤及肺阴者，治当清肺润燥，可用清燥救肺汤。药用杏仁、桑叶、枇杷叶疏邪利肺止咳；石膏、麦冬清火生津；人参补益气阴；阿胶、麻仁滋阴润燥。

若为肠液干燥而大便干结者，可用鲜生地、鲜石斛、鲜首乌等以滋液润肠。

2。凉燥

症状：头痛鼻塞，恶寒，发热，无汗，咽干唇燥，干咳痰少，痰质清稀。舌干苔薄，脉象浮弦。

病机：凉燥束表，肺气不利。治法：宣肺达表，化痰润燥。方药：杏苏散加减。本方温散润燥，治凉燥咳嗽。

药用苏叶、前胡辛散透表；杏仁宣肺润燥；陈皮、半夏、茯苓、枳壳化痰止咳。

如恶寒重，可加葱白、淡豆豉解表；咳嗽痰多，或素有痰饮者，可加紫菀温润化痰；咳痰不多，可去半夏、茯苓。

六、火

外感之火由直接感受温热邪气所致，火邪甚于温热，两者性质相似，所以有“温为热之渐，火乃热之极”的说法。而风、寒、暑、湿、燥入里皆可化火，称为“五气化火”，如四时感邪之春伤风、夏伤暑、长夏伤湿、秋伤燥、冬伤寒，蕴结不解，均可化火。

火为阳邪，发病急骤，变化较多，病势较重，表现为热证、实证，且最易耗伤阴津，可见高热面赤，口渴引饮，烦躁不寐。火性阳热，易生风动血，如火热燔灼肝经，耗伤阴液，使筋脉失养，而致肝风内动，称热极生风，可见高热、抽搐、项强、角弓反张等症状；火热太盛，灼伤脉络，迫血妄行，可引起各种出血证，如吐血、衄血、咳血等。

火性躁动，可扰乱神明，如内陷心包可见神昏谵妄、不省人事等症；火热内扰，心神失守，可出现烦躁不安等精神失常症状。正如《素问·至真要大论》所说：“诸躁狂越，皆属于火。”

火热炽盛

症状：高热烦躁，面红目赤，气粗，口渴饮冷，口臭，便秘，溲赤，或斑疹吐衄，或神昏谵语，直视，痉厥。舌尖红绛，舌苔黄腻，或燥黄起刺，脉滑数或滑实。

病机：火毒壅盛，充斥三焦。

治法：泻火解毒。

方药：黄连解毒汤加减。本方清热泻火，凉血解毒，用于火热邪毒炽盛之病证。

药用黄连、黄芩苦寒泻火解毒；生地、玄参滋阴凉血；丹皮、紫草、山栀清热凉血。

神昏，可用牛黄清心丸清热解毒，清心开窍；热甚动风，加羚羊角粉、钩藤清热息风；热甚动血者，加白茅根、紫珠、茜草清热凉血止血；如火热内闭而腑实便秘者，用牛黄清心丸配合调胃承气汤以清心开窍，通腑泄热。

【临证备要】

外感风邪的治疗原则为疏风解表，但由于风邪往往兼夹其他外邪而致病，故应针对兼夹的病邪采取不同的治疗方法，如属风寒者宜疏风散寒，风热者宜疏风清热，风湿者宜祛风除湿。临床还应注意寒热之间的转化兼夹。风寒侵表，久而化热，应转用疏风清热法；寒包热宜清解里热，散寒透表。卫气通于肺，治疗风邪感冒，配合使用桔梗、杏仁宣肺达表，可以提高疗效。

寒邪为病，治疗用药的原则是辛热散寒。寒在表者，宜发汗解表，用麻黄汤。寒邪直中于里者，宜温中散寒。因寒邪伤及阳气，故还应注意回阳救逆。

暑邪主要由外感受，发病有明显的季节性。暑邪伤人，常易耗气伤津，故在清解暑热的同时，须顾护津气，用西洋参、麦冬等甘寒益气养阴之品。暑易夹湿，如兼见身热不解、困倦疲乏等症，宜合用芳香化湿之品，否则暑热难解。

外湿致病当分清湿在卫表还是在经络，在卫表者宜芳香化湿解表，并注意配伍宣达气机药，使气行湿化；湿在经络关节者，往往兼夹风邪，注意配合使用祛风胜湿药。且湿无定体，每因与寒、热相合而异性。

外燥重在辛散宣肺。其中温燥重在辛凉，适当加用沙参、梨皮等养阴生津药；凉燥重在辛散透表，不宜多用甘寒养阴药。

外感六淫之火多为火毒相并，充斥三焦，治宜泻火解毒，兼清三焦之火，配合通腑泄热药，则可导热下行。火毒之邪传变迅速，易于内闭心包，入血动血，故当密切注意病情演变转化，及早使用清心凉血开窍药物。

第二节内生五气病证辨治概要

内生五气，是指内风、内寒、内湿、内燥、内火，是在疾病过程中由于人体气、血、津、液和脏腑生理功能的异常，从而产生类似风、寒、湿、燥、火外邪致病的病理现象。这五种病理因素致病所表现的证候，与外感证候似是而实非，故予专节叙述。

【辨证论冶】

一、内风

内风主要是肝经病变的一类证候表现，如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，主藏血，主筋。肝病则风从内生，称为“肝风内动”。肝风常夹痰火为患，若风、痰、火相互搏结，随气上逆，轻则头晕目眩，四肢麻木，抽搐或震颤，重则突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂等。如《素问·调经论》所云“血之与气，并走于上，则为大厥”，即是指此证候而言。内风的病理属性当分虚、实两端。属虚者为阴虚血少，筋脉失养，或水不涵木，以致虚风内动；属实者为肝阳化风，或热极生风。但虚实每多兼夹，因阳亢与阴虚可以互为因果，引动内风。

1。肝阳化风

症状：头晕目眩，肢体麻木，肌肉瞤动，震颤，或头痛如掣，言语不利，步履不实，面赤，甚则突然昏仆，口眼歪斜，不省人事。舌红苔薄，脉弦。

病机：肝阳上旋，阳亢化风。治法：平肝息风潜阳。

方药：天麻钩藤饮、镇肝息风汤加减。前方功能平肝息风；后方以育阴潜阳、镇肝息风为主。

药用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花平肝息风；石决明、生龙骨、生牡蛎潜阳息风；生地、白芍养阴柔肝；黄芩、山栀清肝泄热。

若阴虚明显，口干，舌红少苔，脉细弦，加龟板、玄参、麦冬滋养阴液。

2。热极生风

症状：壮热如焚，头痛，两目上视，手足抽搐，项强，甚则角弓反张，神志不清。舌红苔黄，脉弦数有力。

病机：邪热亢盛，伤及营血，内陷心肝，扇动内风。治法：清热凉肝息风。

方药：羚角钩藤汤加减。本方清肝息风止痉，治热动肝风，高热抽搐等症。

药用羚羊角、石决明、钩藤、丹皮凉肝息风；黄连、山栀、龙胆草清泄三焦火热。痰多加天竺黄、胆星、川贝清化痰热；抽搐甚加全蝎、地龙息风止痉；若大便燥结者，宜配合调胃承气汤，加大黄、芒硝攻下泄热，釜底抽薪；若神昏，另服安宫牛黄丸清热开窍。

3。阴虚风动

症状：颜面潮红，精神疲倦，手足心热，四肢瘛疚，肌肉啁动，口干舌燥。舌红绛，少苔，脉大无力。

病机：阴血不足，筋脉失养，虚风内动。

治法：滋阴养血，柔肝息风。

方药：大定风珠、补肝汤加减。前方滋阴息风，治热灼真阴，虚风内动之证；后方以补肝养血为主，治肝肾不足，阴血亏损之证。

药用生地、熟地、白芍、当归养血滋阴柔肝；木瓜、麦冬、甘草酸甘化阴；生牡蛎、石决明、鳖甲、龟板潜阳息风。

如真阴亏耗可加阿胶、鸡子黄滋填阴液。

二、内寒

内寒是机体阳气不足，寒从内生的一种表现，由脾肾阻虚而生，属虚证，故又称为“虚寒”。其中尤其以肾阳虚衰为主，故《素问·至真要大论》说：“诸寒收引，皆属于肾。”

脾主运化水谷精微，其运化功能的发挥，主要依赖肾阳的温煦。若肾阳亏虚，命门之火衰微，则“釜底无薪”，脾阳亦不能健运，表现为脾肾阳虚的证候。

1。阴寒内盛

症状：形寒怕冷，四末不温，甚则四肢逆冷，呕吐清水，或腹中冷痛，下利清谷，或呼吸缓慢，口鼻气冷，或神志迟钝，面肢浮肿。舌淡，苔白滑，脉沉细。

病机：阴寒内盛，阳气虚衰。治法：助阳祛寒。

方药：四逆汤加减。本方有回阳救逆的功效，治寒盛阳衰之证。

药用熟附子大辛大热，温阳散寒，回阳救逆；干姜、良姜、荜茇、吴萸、肉桂温中散寒。

若伴见下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，症情较险者，可选用通脉四逆汤为主方，重用干姜以温阳守中。

2。脾肾阳虚

症状：面色苍白，腰膝酸冷，或呕恶频作，脘腹冷痛，畏寒喜暖，或五更泄泻，小便清长。舌淡胖，边有齿印，脉沉细无力。

病机：脾肾阳虚，阴寒凝结。治法：温补脾肾。

方药：附子理中汤加减。本方温补脾肾以祛阴寒，治脾肾阳虚所致胃痛、腹痛、呕吐、大便溏泄等症。

药用人参、干姜补益脾气，温运脾阳；附子温肾散寒；白术燥湿健脾。

伴呕吐者加吴萸、生姜；伴五更泄泻者加补骨脂、肉豆蔻；脘腹冷痛者加肉桂。

三、内湿

内湿系指内生之湿，与脾有密切关系，故有“脾虚生湿”及“湿困脾运”等说。内湿的形成，多因素体肥胖，痰湿过盛，或因饮食失节，恣食生冷，过食肥甘，纵饮酗酒，或饥饱不节，内伤脾胃，以致脾的运化、输布津液的功能障碍，聚而成湿，且可随病因及体质的不同，而有寒化、热化之分。故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”

内湿既是病理产物，又是致病因素。内湿与外湿虽有不同，但在发病过程中又常相互影响。外湿致病，多犯脾胃，导致脾失运化，湿从内生；而脾失健运，又容易招致外湿的侵袭。

内湿与外湿在病理特点方面具有相同之处，如黏滞而固着，不易速去，湿性重浊、趋下等。但内湿黏腻，更易阻滞气机，导致中焦气机不利，脾胃升降失常。若湿郁化热，或湿热内生，则可形成湿热证候。由于湿热阻滞的部位不同，因而出现不同的病证。例如湿热蕴结胸膈，上蒸于口，可见口舌生疮、糜烂，或口于、口苦等；湿热郁结肝胆，胆汁泛溢肌肤，可发为黄疸；湿热阻滞大肠，清浊不分，或脂络受损者，可出现泄泻与痢疾；湿热下注膀胱，气化不利，可出现淋浊、尿血；湿热损伤冲任，女子可见赤白带下。

1。寒湿中阻

症状：脘腹痞满作胀，或恶心欲吐，不思饮食，或头重如裹，身重或肿，或腹痛，肠鸣，泄泻。苔白腻，脉濡缓。

病机：寒湿内郁，困遏脾运。

治法：温中化湿。

方药：胃苓汤、实脾饮加减。两方均为祛湿利水剂，专治水肿、尿少。但胃苓汤燥湿通阳利水，以治水湿标实为主；实脾饮温阳健脾，化气利水，以治本虚脾阳不振，水湿无制为主。

药用苍术、白术、陈皮、厚朴燥湿除满；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿；肉桂温化寒气。

若寒湿之邪较著者，可加附片、干姜、草豆蔻温中散寒。

2。湿热内蕴

症状：发热，倦怠，脘腹痞闷，呕恶厌食，胁痛，口苦，口黏，口渴而不欲饮水，大便泻利，小便短赤，频急，疼痛，或见目睛、肌肤黄染，周身瘙痒。舌苔黄腻，脉濡数。

病机：湿热蕴中，脾胃气滞。治法：清热化湿。

方药：甘露消毒丹加