中医内科学-第47章
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2。辨寒热
下血色鲜红，或赤多白少，质稠恶臭，肛门灼热，口渴喜冷饮，小便黄或短赤，舌质红，苔黄腻，脉数而有力者，属热；痢下白多赤少或晦暗清稀，频下污衣，无臭，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌质淡，苔白滑，脉沉细弱者，属寒。
3。辨伤气、伤血
下痢白多赤少，为湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，为热邪伤及血分。
二、治疗原则
1。痢疾的治疗应根据病证的寒热虚实确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，寒热交错者，清温并举。初起之时，实证、热证多见，宜清热化湿解毒。久痢寒证、虚证多。见，宜补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。虚实夹杂者，通涩兼施。
2。调和气血，消积导滞：痢疾不论虚实，肠中多有滞，气血失于调畅。因此，消导、去滞、调气、和血、行血为治痢的基本方法。赤多重用血药，白多重用气药。
3。顾护胃气：“人以胃气为本，而治痢尤要。”说明顾护胃气应贯穿治痢过程之始终。
三、证治分类
1。湿热痢
症状：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数或浮数。
证机概要：湿热壅滞，肠络受损，气血瘀滞，传导失司。治法：清热化湿解毒，调气行血导滞。
代表方：芍药汤加减。本方调气行血，清热燥湿止痢，适用于赤多白少，肛门灼热之下痢。
常用药：芍药、当归、甘草和营理血，缓急止痛；黄芩、黄连清热燥湿解毒；木香、槟榔、大黄行气导滞，以除后重；肉桂辛温大热，辛能散结，热可防其苦寒太过。
若属热重下痢，宜加用白头翁汤清热解毒；瘀热较重，痢下鲜红者，可加地榆、桃仁、赤芍、丹皮凉血化瘀；若痢疾初起，兼有表证者，可用活人败毒散，解表举陷，即喻嘉言所谓“逆流挽舟”之法。若身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，宜用葛根芩连汤解表清里；若夹食滞，见痢下不爽，腹痛拒按，苔黄腻，脉滑者，可加用枳实导滞丸。若表证已减，痢尤未止，可加香连丸以调气清热。
2。疫毒痢
症状：发病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重明显，口渴，头痛，烦躁，或神昏谵语，或痉厥抽搐，或面色苍白，汗冷肢厥，舌质红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数，或脉微欲绝。
证机概要：疫邪热毒，壅滞肠中，燔灼气血，蒙蔽清窍。
治法：清热解毒，凉血止痢。
代表方：白头翁汤合芍药汤加减。前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气行血导滞作用，两方合用，对疫毒深重，壮热口渴，腹痛，里急后重，下痢鲜紫脓血者有良效。
常用药：白头翁入血分，清热解毒，凉血止痢；黄连、黄柏、秦皮清热解毒，燥湿止痢；金银花、生地、赤芍、丹皮清热凉血解毒；木香、槟榔行气导滞。
夹食滞者，加枳实、山楂、莱菔予以消食导滞；暑湿困表者，加藿香、佩兰、荷叶以芳香透达，使邪从表解；积滞甚，痢下臭秽难闻，腹痛拒按者，急加大承气汤，通腑泄浊，消积下滞；热入营分，高热神昏谵语者，宜清热解毒，凉血开窍，可合用犀角地黄汤，或另用大黄煎汤送服安宫牛黄丸或至宝丹；热极动风，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明，送服紫雪丹，以清热解毒，凉血息风。暴痢致脱者，应急服参附汤或独参汤，或参附注射液静脉点滴，以回阳救逆。
3。寒湿痢
症状：腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
证机概要：寒湿滞留肠道，气血凝滞，传导失司。
治法：温化寒湿，调气和血。
代表方：胃苓汤加减。本方温化寒湿，可用于寒湿内盛、白多赤少之下痢。
常用药：苍术、白术、厚朴健脾燥湿；桂枝、茯苓温化寒湿；陈皮理气散满。
痢下白中兼赤者，加芍药、当归调营和血；寒湿气滞明显者，加槟榔、木香、炮姜散寒调气；若兼表证者，可合荆防败毒散逆流挽舟，祛邪外出。
4。阴虚痢
症状：下痢赤白黏冻，或下鲜血黏稠，脐腹灼痛，虚坐努责，心烦，口干口渴，舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。
证机概要：营阴亏虚，湿热内郁不清，邪滞肠间。
治法：养阴和营，清肠止痢。
代表方：驻车丸加减。本方寒热并调，养阴化湿清肠，用治湿热痢久伤阴，下痢鲜血量少，或虚坐努责，口干心烦者。
常用药：黄连清热坚阴，厚肠止痢；阿胶、当归、养阴和血；少佐炮姜以制黄连苦寒太过；白芍、甘草酸甘化阴，和营止痛。
若口干口渴明显，可加入石斛、沙参、天花粉养阴生津；若阴虚火旺，湿热内盛，下痢鲜血黏稠，加黄柏、秦皮、白头翁清热化湿解毒，加丹皮、赤芍、槐花凉血止血。
5。虚寒痢
症状：下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁，腹部隐痛，喜温喜按，食少神疲，四肢不温，腰酸怕冷，或脱肛，舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。
证机概要：下痢日久，脾肾阳虚，关门不固。
治法：温补脾肾，收涩固脱。
代表方：桃花汤合真人养脏汤加减。前方温中涩肠，后方兼能补虚固脱，两方合用，温补脾肾，涩肠固脱，可治疗脾肾虚寒，形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁之久痢。
常用药：赤石脂、肉豆蔻、诃子暖脾温中，涩肠止泻；干姜、肉桂温肾暖脾；人参、白术、粳米益气健脾和中；当归、白芍养血和血；甘草缓急止痛；木香理气醒脾。
脾肾阳虚重，手足不温者，可加附子以温肾暖脾；脱肛下坠者，可加升麻、黄芪以益气升陷，亦可用补中益气汤加减，以益气补中，升清举陷。
6。休息痢
休息痢以时发时止，终年不愈为辨证重点，临床分为发作期和缓解期。
发作期
症状：腹痛，里急后重，大便夹有脓血，倦怠怯冷，嗜卧，食少，舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。
证机概要：病久正伤，正虚邪恋，脾阳不振，邪滞肠腑。
治法：温中清肠，调气化滞。
代表方：连理汤加减。本方温中祛寒，兼清郁热，用于下痢日久，正虚邪恋，倦怠食少，遇劳而发，时发时止者。
常用药：人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中湿热余邪。
里急后重明显者，加槟榔、木香、枳实调气化滞。
缓解期
（1）脾气虚弱证
症状：腹胀食少，大便溏薄或夹少量黏液，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛，舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。
证机概要：久痢损伤脾胃，脾气虚弱，健运失职。
治法：补中益气，健脾升阳。
代表方：补中益气汤加减。本方补中益气，升阳举陷，用于久痢脾虚气陷，脱肛少气者。
常用药：黄芪、人参、炙甘草、白术补中益气健脾；当归养血和营；陈皮理气和胃；柴胡、升麻升提下陷之中气。
若腹痛绵绵，喜按喜温，大便稀溏，夹有少许黏液白冻，形寒气怯，为脾阳虚衰，宜温阳健脾，用附子理中汤。若脾阳虚衰，肢体浮肿，可合用苓桂术甘汤；若脾病及肾，大便滑脱不禁，可合用桃花汤或真人养脏汤。
（2）寒热错杂证
症状：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，畏寒喜暖，下痢稀溏，时夹少量黏冻，饥而不欲食，强食则吐，四肢不温，舌质红，苔黄腻，脉沉缓。
证机概要：久痢伤及厥阴，寒热错杂，虚实夹杂。
治法：温中补虚，清热化湿。
代表方：乌梅丸加减。本方温中补虚，清热燥湿止痢，能治寒热错杂，正气虚弱之久痢。
常用药：乌梅涩肠止泻；黄连、黄柏清热燥湿止痢；附子、干姜、桂枝、川椒、细辛温肾暖脾而助运祛寒；人参、当归益气补血而扶正。
兼食滞者，可加神曲、山楂、莱菔子；寒凝较重者去黄连、黄柏。
（3）瘀血内阻证
症状：腹部刺痛，拒按，下痢色黑，腹痛固定不移，夜间加重，面色晦暗，或腹部结块，推之不移，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
证机概要：久痢不愈，瘀血蓄积肠腑，气滞血阻。
治法：活血祛瘀，行气止痛。
代表方：少腹逐瘀汤加减。本方功能活血祛瘀，温经止痛，可用治久痢之腹部疼痛属瘀血内阻者。
常用药：当归、川芎、赤芍养血活血；延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。
本方可与六君子汤间服，以补益脾肾，攻补兼施；里急后重者加黄连、白头翁。
【预后转归】
痢疾的转归预后因病人正气的强弱、感受邪毒的深浅及发病的轻重而不同。体质好，正气盛者，虽感湿热、寒湿之邪而患急性痢疾者，只要治疗及时正确，调护得当，预后一般良好。而疫毒邪盛者，可很快出现热人心营、热盛动风或内闭外脱的危证，甚或死亡，应积极救治。慢性痢疾多由急性痢疾迁延不愈而致，如休息痢、阴虚痢、虚寒痢，一般病情缠绵，难于骤效，但只要辨证正确，治疗恰当，多能缓解或痊愈，如若不注意摄养或调治，病情常易逐步加重而入危途。
【预防调护】
注意饮食卫生，避免过食生冷和进食不洁及变质食物，节制饮食，不过食辛辣、肥甘厚味。起居有常，调情志，防过劳。
治病宜早，防止病情恶化。饮食宜清淡，忌食荤腥油腻难消化之物。疫毒痢要中西医结合抢救治疗。
【临证备要】
1。噤口痢的治疗。痢疾不能进食，或呕不能食者，称为噤口痢。其证有虚有实。实证多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降所致，宜用开噤散煎水少量多次，徐徐咽下，以苦辛通降，泄热和胃。若汤剂不受，可先用玉枢丹磨汁少量与服，再予前方徐徐咽下。若胃阴大伤，频繁呕吐，舌红绛无苔，脉细数者，于方中酌加人参、麦冬、石斛、沙参以扶养气阴。并可用人参与姜汁炒黄连同煎，频频呷之，再吐再呷，以开噤为止。虚证多由素体脾胃虚弱，或久痢以致胃虚气逆，出现呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱，治宜健脾和胃为主，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，为病势危重，急用独参汤或参附汤或参附注射液以益气回阳救逆。
2。注意灌肠疗法。痢疾除内服药物外，亦可用灌肠疗法，使药物直达病所，提高疗效。凡下痢赤白脓血，里急后重者，常用：①苦参、马齿觅以1：2比例，水煎取液150ml保留灌肠；②蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等量，黄柏适量，水煎取液150ml保留灌肠；③黄连、黄柏、马齿觅、白头翁等量，水煎取液150ml保留灌肠。
3。慢性痢疾要辨外感、内伤两类。《证因脉治》中明确指出：“外感休息痢之证，暴发热痢而起，后乃久久不愈，或暂好一月半月，旋复发作，缠绵不愈，积滞不除。”“内伤休息痢之证，无感之邪，非暴发暴痢之证，但因脾胃亏损，渐成积痢，或发或止，终年不愈。”治疗上由外感所致者，不忘清余邪，而内伤所致者，应以调脾胃为主。
4。注意痢疾治疗禁忌。忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或伤正气。
【医案举隅】
王某，女，40岁，职员。2005年11月3日就诊。
患者自2000年出现腹泻腹痛，伴少量黏液脓血便，当地医院诊为“溃疡性结肠炎”，西药治疗后症状好转。之后分别于2003年、2004年再次复发，经治疗后症状好转。
本次因受凉后再次出现腹泻，伴少量黏液脓血使，每天4～5次，里急后重感明显，左侧下腹部疼痛，便前加重，便后缓解，纳谷不香，神疲懒言，肢体倦怠，腰膝酸软，形寒肢冷，小腹喜温怕凉，舌质暗，舌下瘀，苔白腻，脉濡缓。结肠镜检查示：直肠、乙状结肠黏膜红肿、糜烂，广布新鲜出血及白苔。病理诊断：大肠（直肠及乙状结肠）黏膜慢性炎症急性发作。
辨证：寒湿瘀浊阻滞肠道，脾肾阳虚运化失职。
处方：小茴香10g，炮姜15g，延胡索9g，当归9g，川芎3g，肉桂10g，赤芍10g，蒲黄9g，五灵脂6g，焦三仙各10g，陈皮8g，枳实10g。7剂，每天1剂，水煎服。
二诊：腹泻仍每天4～5次，泻下暗色黏液脓血便，腹痛、里急后重感稍减轻，仍纳谷不香，神疲懒言，肢体倦怠，腰膝酸软，形寒肢冷，小腹喜温怕凉，舌脉如前。此为脾肾之阳气虚衰，运化不及，正不胜邪，积滞残留为患。原方加制附片10g，砂仁6g。续用14剂
