中医内科学-第20章
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3。痰热郁肺证
症状：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄或夹有血色，伴胸中烦闷，身热有汗，口渴而喜冷饮，面赤咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。
证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。
治法：清热化痰，宣肺平喘。
代表方：桑白皮汤加减。本方有清热肃肺化痰之功，适用于喘息，胸膈烦闷，痰吐黄浊者。
常用药：桑白皮、黄芩清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热定喘。
如身热重者，可加石膏辛寒清气；喘甚痰多，黏稠色黄者，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、苡仁清热泻肺，化痰泄浊；腑气不通，便秘者，加瓜蒌仁、大黄或风化硝。
4。痰浊阻肺证
症状：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。
证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。
治法：祛痰降逆，宣肺平喘。
代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。二陈汤燥湿化痰，理气和中，适用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。三子养亲汤降气化痰，适用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔滑腻者。两方同治痰湿，前方重点在胃，痰多脘痞者较宜；后方重点在肺，痰涌气急者较宜。
常用药：半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆。
痰湿较重，舌苔厚腻者，可加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；。脾虚，纳少，神疲，便溏者，加党参、白术；痰从寒化，色白清稀，畏寒者，加干姜、细辛；痰浊郁而化热，按痰热证治疗。
5。肺气郁痹证
症状：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。舌苔薄，脉弦。证机概要：肝气郁结，气逆犯肺，肺失宣降。
治法：开郁降气平喘。
代表方：五磨饮子加减。本方行气开郁降逆，适用于肝气郁结之胸闷气憋，呼吸短促者。
常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳行气解郁；苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。
肝郁气滞较著者，可加用柴胡、郁金、青皮等；若有心悸、失眠者，加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心安神；若气滞腹胀，大便秘结者，可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。
在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。
（二）虚喘
1。肺气虚耗证
症状：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。
证机概要：肺气亏虚，气失所主，或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。
治法：补肺益气养阴。
代表方：生脉散合补肺汤加减。前方益气养阴，以气阴不足者为宜；后方重在补肺益肾，适用于喘咳乏力，短气不足以息者。
常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、炙甘草补益肺气；麦冬、五味子补肺养阴。
若咳逆，咳痰稀薄者，加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；偏阴虚者，加沙参、玉竹、百合、诃子；咳痰稠黏，加川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺；病重时常兼肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、脐带等；中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤。
2。肾虚不纳证
症状：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。
证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。
治法：补肾纳气。
代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。前方温补肾阳，适用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿；后方取人参、蛤蚧补气纳肾，适用于咳喘乏力，动则为甚，吸气难降。前者偏于温阳，后者长于益气；前方用于久喘而势缓者，后方用于喘重而势急者。
常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车温肾纳气；熟地、当归滋阴助阳。
若脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香等；喘剧气怯，稍动喘甚者，加人参、五味子、蛤蚧益气纳肾。肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地、天门冬、麦门冬、龟板胶、当归养阴，五味子、诃子敛肺纳气。
本证一般以阳气虚者为多见，若阴阳两虚者应分清主次治之。若喘息渐平，善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾固本纳气。
3。正虚喘脱
症状：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。
证机概要：肺气欲绝，心。肾阳衰。
治法：扶阳固脱，镇摄肾气。
代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。前方扶阳固脱，适用于元气大亏，阳气暴脱，汗出黏冷，四肢不温，呼吸微弱，或上气喘急者；后方镇摄肾气，适用于真阳不足，肾不纳气，浊阴上泛，痰壅胸中，上气喘促，四肢厥逆，冷汗不止，舌淡苔白，脉沉微。蛤蚧可温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。
常用药：人参、黄芪、炙甘草补益肺气；山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧（粉）摄纳肾气；龙骨、牡蛎敛汗固脱。
若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细者，加附子、干姜；阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出黏手，口干舌红，脉沉细数者，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；神昧不清者，加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍；浮肿者，加茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水。
【预后转归】
喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论，实喘易治，虚喘难疗。实喘由于邪气壅阻，祛邪利肺则愈，故治疗较易；虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致反复发作，往往喘甚而致汗脱，故难治。
【预防调护】
对于喘证的预防，平时要慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。
已病则应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒，远房事，调情志，饮食清淡而富有营养。加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。
【临证备要】
1。注意寒热的转化互见。喘证的证候之间，存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化。如实喘中的风寒壅肺证，若风寒失于表散，入里化热，可出现表寒肺热；痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证。
2。掌握虚实的错杂。本病在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实~选~书~网~x~u~a~n~s~h~u~。c~o~m”证。因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑。治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方，并根据上盛下虚的主次分别处理，上盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子，下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，而见喘咳心悸，胸闷，咳痰清稀，肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细。治当温肾益气行水，用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根等。若痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，致面、唇、爪甲、舌质青紫，脉结代者，可加用活血化瘀之丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等。
3。虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。虚喘有补肺、补肾及健脾、养心的不同治法，每多相关，应结合应用，但肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归原，使根本得固。扶正除辨别脏器所属外，须进一步辨清阴阳。阳虚者温养阳气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。一般而论，以温阳益气为主。
4。对于喘脱的危重证候，尤当密切观察，及时采取应急措施。
【医案举隅】
夏某，58岁，女。
喘证已历多年，既往每届冬令发作加甚。今年自冬至夏，发作持续不已，呼吸困难，动则喘甚，稍有咳嗽，痰少，喉中少有痰鸣，心慌，舌质淡，脉沉细。证属肺肾两虚，痰浊阻气，治拟苏子降气汤加减。
肉桂2。5g（后下），炙黄芪12g，当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10g，橘皮5g，沉香2。5g（后下），生姜2片。7剂，每日1剂。
二诊：补肺纳肾，降气化痰，气喘减轻，但动则仍甚，咳少无痰，舌苔白，脉沉细，面色无华。仍当从肾虚水泛为痰作喘进治。
肉桂2。5g（后下），炙黄芪12g，当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10g，紫石英、熟地各12g，诃子5g，沉香2。5g（后下），生姜2片。14剂，每日1剂。
三诊：补肺纳肾，降气平喘，气喘减轻，咳少，痰不多，惟头昏不适，苔脉如前，原法再进。
原方去钟乳石，加枸杞子10g。
患者服上方后，病情缓解，持续4个月气喘未作，是年冬季共轻度发作2次，经用上方迅即控制。
按：本案属下虚兼有上盛之喘，治疗始以苏子降气汤加减，继合贞元饮意，摄纳肾气，补益肺气，以固本为主。上盛则用炒苏子、法半夏、橘皮；下虚则用胡桃肉、钟乳石、紫石英、熟地；肺肾气虚则用炙黄芪；寒饮伏肺则用肉桂。治下顾上，金水同调，药与证合，故获效快。
（周仲瑛著。周仲瑛临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998）
【古代文献精选】
《济生方·喘》：“将理失宜，六淫所伤，或堕惊恐，渡水跌仆，饱食过伤，动作用力，遂使脏器不和，荣卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通为喘也。”
《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“有肺虚夹寒而喘者，有肺实夹热而喘者，有水气乘肺而喘者……如是等类，皆当审证而主治之。”
《医宗必读·喘》：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。故辨证不可不急，而辨喘证为尤急也。”
第五节肺胀
肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。
《内经》首提肺胀病名，并指出其病因病机及证候表现，如《灵枢·胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》又说：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”东汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方剂至今仍被临床所沿用。此外在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中所述之支饮，症见“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，亦当属于肺胀范畴。隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》认为，肺胀的发病机理是由于“肺虚，为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀，肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”唐·王焘《外台秘要·肺胀上气方》记载：“《广济》疗患肺胀气急，咳嗽喘粗，卧眠不得……紫菀汤方。”“《千金》疗肺胀，咳嗽上气……麻黄汤方。”书中不但列出治法方药，而且阐述了肺胀的饮食宜忌。后世医籍多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时亦散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。如元·朱丹溪提出肺胀的发生与痰瘀互结、阻碍肺气有关，可用四物汤加桃仁等药物治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。清·张璐《张氏医通·肺痿肺胀》认为肺胀多因“痰夹瘀血碍气而胀”，以实证居多。清·李用粹《证治汇补·咳嗽》提出对肺胀的辨证施治当分虚实两端，“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”，对肺胀的临床辨治有一定的参考价值。
